Home / Últims articles / Aportaciones a un modelo de consulta de acogida · Jaime Ponte (11/2013)

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Aportaciones a un modelo de consulta de acogida

autor
Jaime Ponte:
Médico Rehabilitador.
Master de Atención Temprana.
Coordinador de las Unidades de Desarrollo Infantil y Apoyo Familiar de las Comarcas de Deza y Salnés.
Tipologia d'article:
Altres
   

Resumen

Paraules clau 

atención temprana, consulta de acogida, contextualizar, análisis de caso.

En este artículo se trata de desarrollar un modelo de consulta de acogida que pueda servir para facilitar el debate profesional y la búsqueda de una metodología común de análisis de caso. Con este fin se describe el proceso de acogida, los criterios de análisis y los objetivos que se pretenden en cada momento, así como su articulación en una valoración integrada del niño, la familia y el entorno.

 

Abstract

Key Words 

early intervention, initial assessment, contextualizing, case analysis.

This article attempt to develop a model of initial assessment in order to facilitate professional discussions and case analysis. To this end we describe the process of initial assessment, the criteria of analysis and the objectives which are intended at each step, and their articulation in an integrated assessment of the child, the family and the environment.

 

Introducción

Cualquier profesional que trabaja en Atención Temprana conoce la dificultad de realizar la  “historia de caso”. No es sencillo recoger todos los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y culturales que hay que tener en cuenta. Por esta razón durante muchos años la valoración se confió a la  integración de evaluaciones complementarias realizadas por profesionales del área médica, social y psicológica. A ellos se sumaban otros profesionales como el pedagogo, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional, el logopeda o el psicomotricista. Éste fue el modelo original que estableció el INSERSO a principios de los años 80 y que fue predominante hasta mediados o finales de los 90.  

Desde esa época, muchas cosas han cambiado.

La Atención Temprana es hoy en España una prestación con unos contenidos, una tipología de centros y una metodología general bastante semejante al menos en cuanto a los marcos de referencia y los objetivos. Los profesionales que trabajan en los Centros de Desarrollo Infantil y Atención Temprana (CDIAT) aunque en cada C.A. tienen titulaciones de base diferentes1, en general se reconocen dentro de una misma cultura profesional. A ello ha contribuido, sin duda, el contacto y la conformidad con un “corpus” básico de principios del desarrollo infantil (Shonkoff & Phillips, 2000), el conocimiento de la investigación, las experiencias y resultados  de la Atención Temprana en otras partes del mundo (Odom et al, 2003) y la participación en los foros europeos en los cuales se han consensuado “buenas prácticas” (Grupo Helios II. Grupo temático 7, 1996), “definiciones” o “enfoques” comunes (Soriano, 2005) en el ámbito de la Atención Temprana. Pero es necesario destacar que además, en España, los profesionales han sido capaces de ir labrando juntos una experiencia y una reflexión comunes sobre su propia práctica (Grupo de Atención Temprana, 2000, 2005, 2011, 2011) lo que les permite situarse de forma parecida ante las complejidades biopsicosociales de los distintos casos. Existen prácticas diversas, pero la ciencia del desarrollo infantil y de la Atención Temprana se ha distribuido eficazmente entre la mayoría de los profesionales, los cuales conforman un valioso colectivo de especialistas que se han capacitado para tener una mirada comprensiva de los “trastornos del desarrollo”, ejercer de forma integral las funciones que requiere un “coordinador de caso”, realizar las consultas de acogida, presentar el caso al equipo y conducir el conjunto de la intervención con los apoyos y las supervisiones puntuales que un trabajo tan exigente requiere.

La  relativa facilidad con la que hoy podemos hablar y entendernos en cuestiones globales los diferentes profesionales que  trabajamos en Atención Temprana, contrasta sin embargo con las dificultades que tenemos para detallar, escribir y poner en común la descripción y valoración de los casos y su evolución. La extraordinaria diversidad en la forma de interpretar unos y otros aspectos puede comprobarse en los contados casos que publican las revistas profesionales o en los informes y programas que emiten los servicios, lo que en nuestra opinión pone de relieve la ausencia de un procedimiento sistemático y común de realizar las consultas de acogida y registrar la información obtenida. En esos documentos muchas veces es difícil saber cuál es el esquema conceptual que ha vertebrado la información que se tiene y cuáles son los criterios  que están sirviendo para dirigir la acción investigadora del profesional. ¿Qué quiere saber? ¿Para qué quiere saberlo? ¿Qué busca con esa prueba? ¿Cómo interpreta esa conducta? son preguntas que nos asaltan con excesiva frecuencia cuando leemos la descripción de un caso.

A pesar de comprender un período muy breve de la vida, la Atención Temprana se mueve en un océano inabarcable de conocimientos que cada día nos trae nuevos productos, nuevos descubrimientos, nuevas realidades históricas y sociales que convergen en las situaciones y problemas personales más complejos que quepa imaginar. Desde una conceptualización abierta, basada en la familia y en los entornos naturales (Trivette & Dunst 1990, 1997) la tarea de interpretación e intervención para promover  oportunidades de progreso a cada niño, cada familia y cada comunidad, se hace muy difícil y demandante. Es probablemente imposible tratar de identificar todas las variables que coinciden e influyen en los universos personales. Pero ello no obsta para que procuremos avanzar hacia una metodología común en la que podamos ir vertebrando y colocando los errores y las buenas prácticas del colectivo profesional abriéndolo a las aportaciones desde la experiencia práctica, del saber cualitativo del “caso a caso” y evitando la colonización por lenguajes, protocolos, métodos “milagro” o  pseudo evidencias estadísticas.

Seguir avanzando hacia una metodología integradora, abierta y común que permita la proyección y distribución de la experiencia profesional es el objetivo que nos hemos planteado al proponer el modelo de consulta de acogida que expondremos a continuación. La consulta de acogida, en la que tratamos de recoger la demanda de la familia mediante una posición de escucha y singularización de cada caso, está considerada como un estándar del actual modelo de intervención en Atención Temprana en España (GAT, 2000; Bugié, 2003, Ponte et al ,2004, Pegenaute, 2009, Perpiñan, 2010). Por ello para su organización, no hemos partido de cero, sino de aquellos principios y aspectos procedimentales o buenas prácticas que, como anteriormente hemos destacado, hoy ya cuentan con un gran acuerdo en el sector. En particular hemos tratado de no perder nunca de vista un principio que figura en la cabecera del Libro Blanco de Atención Temprana (Grupo de Atención Temprana, 2000), en el que todos coincidimos y que nos dice que el niño debe ser “sujeto activo de su propia diferenciación”. Como decimos, hemos procurado acudir siempre al baúl del lenguaje común y evitar en lo posible el léxico idiosincrático que ha ido cristalizando como propiedad exclusiva de unas u otras corrientes. Se ha intentado crear un esqueleto de referencias lo más abierto posible para que pueda acoger la mayoría de las experiencias, facilitar su flujo y difusión entre todas las disciplinas profesionales, dar la oportunidad de contrastar opiniones, realizar puestas en común o alcanzar síntesis operativas de las distintas perspectivas.

El modelo de consulta de acogida que se dibuja a continuación es también el resultado de una práctica profesional de bastantes años en la cual se ha tenido la oportunidad de trabajar y aprender junto a muchos, excelentes profesionales, con los que hemos aprendido la mayor parte de las cosas que se proponen. Por eso mismo trataré de obviar, para no ser redundante, aquellos aspectos que la mayoría de los profesionales conocen y que figuran en otros documentos. En realidad todos los aspectos que se van a exponer creo que resultarán familiares y tan sólo trataré de destacarlos en la medida que sean imprescindibles para dar cuerpo al modelo organizativo que a continuación se dibuja.

 

La descripción del modelo

Como muchos otros profesionales, centros y servicios de Atención Temprana, hemos llegado a la conclusión de que, en general, la primera consulta (la consulta de acogida) debemos hacerla normalmente en tres fases: una primera, en la que se cita sólo a los padres para facilitar esa acogida, que puedan exponer sus demandas en un clima más tranquilo y sin necesidad de estar pendientes de su hijo; una segunda, de recogida y organización de otras informaciones; y una tercera, centrada en la observación del niño. Hablamos de fases y no de nº de consultas o de tiempo de consulta, pues hay casos sencillos que nos ocuparán poco tiempo y que iremos resolviendo “sobre la marcha” y hay casos complejos en los cuales, para  la observación del niño no llegará con hacer una única consulta y tendremos que abrir un proceso de diagnóstico más prolongado.   

 

A Conocer a la familia

Así en la primera consulta, tratamos de estudiar los siguientes apartados.

A.1 La unidad de convivencia (UC):

Para acercarnos a la realidad de la familia y para disponer de los datos que nos permitan contactar con ellos, solicitamos en primer lugar, como una rutina administrativa, los datos de referencia de la unidad de convivencia, lo que permitirá configurar más adelante a los que lo deseen el esquema base de un Genograma y de un Ecomapa.

  • Lugar de residencia, casa unifamiliar, piso, etc., propiedad, alquiler…
  • Esquema de la UC:
     
    • Datos padre: nombre, edad, ocupación actual, salud, idioma materno y con el niño…
    • Datos madre: nombre, edad, ocupación actual, salud, idioma materno y con el niño…
    • Otros convivientes: hermanos, abuelos, etc., edades y dedicaciones
  • Datos familia paterna: ¿Viven abuelos? ¿Dónde? ¿Hay hermanos/as padre? ¿Relación?
  • Datos familia materna: ¿Viven abuelos? ¿Dónde? ¿Hay hermanos/as madre? ¿Relación?

El objetivo, junto a los datos en sí, es tener una idea inicial de los convivientes y del proyecto familiar, de la cultura en que se asientan sus valores, y de su movilidad social.

A.2 Motivos de derivación y demanda manifiesta de la familia

Tratamos de acercarnos a las demandas de los miembros de la familia que vienen a consulta y a cómo se presentan. Sus actitudes y la dinámica interna entre ellos, como se sitúan ante nosotros y entre ellos.  

  • ¿Qué les preocupa? ¿A quién le preocupa? Pregunta abierta, que intenta conseguir de forma respetuosa la opinión de cada uno de los padres, si se trata de preocupaciones de ellos o surgidas de un profesional, etc. Nosotros no escribimos ni tomamos notas mientras se habla de estas preocupaciones con los padres. Pero una vez terminada la entrevista es necesario recoger las preocupaciones textuales de cada miembro de la familia

Habitualmente tenemos dos tipos de demandas:

  1. aquellos que vienen con problemas o dificultades concretas del desarrollo: de lenguaje, de conducta, de rendimiento escolar, de tipo emocional, de hábitos o autonomía…
  2. aquellos que vienen con diagnósticos de discapacidades, síndromes, retrasos y con idea de “estimulación”, “logopedia”, “atención global”, etc.

En el primer tipo de casos conviene empezar por las preocupaciones y seguir por la contextualización de esas preocupaciones:

  • Abrir las preocupaciones con contextualizaciones y/o preguntas indirectas: ¿Cuándo?, ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Con quién? ¿Siempre? ¿Hace mucho? ¿También en la escuela?…

El objetivo es que junto a la demanda concreta podamos tener una idea del nivel de ansiedad, los sentimientos, expectativas y/o actitudes de cada padre ante el hijo y ante el problema del hijo, si tienen una posición flexible o rígida, si  tienen líneas prefijadas o expectativas predefinidas de actuación para resolver la preocupación, si piden orientación o algo específico, si están de acuerdo entre ellos, etc.

En el segundo tipo de casos después de las preocupaciones puede ser interesante contextualizar el diagnóstico (¿qué pasó?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo?) y los sentimientos a raíz del diagnóstico.

  • Si ha habido un diagnóstico de una discapacidad, una pregunta muy importante que hay que hacer, esperando el momento oportuno,es preguntar por el momento del diagnóstico, por el cuándo..., ¿recuerdan Vds.…? Esta pregunta ya suele dar lugar a la expresión de los sentimientos familiares, que debemos dejar discurrir. Para la mayoría de los padres es muy importante dar cuenta de esta vivencia, y para algunos casi imprescindible, pues a veces no han tenido posibilidad de hacer ni una mínima elaboración.

El objetivo es examinar, en su caso, el estado actual de los procesos de duelo, de adopción y de estrés que suelen ser los más habituales en la llegada de un hijo con discapacidad o con el diagnóstico de un trastorno evolutivo y que en muchos casos están activos o mal resueltos en uno o los dos padres, ver si hay tendencias de hiperidentidad o hipoidentidad (Ponte & Balado, 1997) si reciben apoyos o estresores del resto de la familia, de otras instituciones o servicios, etc.

A.3 La vida cotidiana

Contextualizar una preocupación (o una discapacidad) significa también situarla en relación con la biografía del niño, con su vida cotidiana actual y con las expectativas de los padres. Normalmente es preferible empezar por dedicar un rato a preguntar por la rutina cotidiana del niño un día cualquiera o si hay alguna dificultad en el desempeño de esas rutinas. Se trata de interesarse para ayudar, no de fiscalizar o hacer sentir a los padres una especie de puesta en cuestión sobre sus formas de vida o sus códigos de crianza:

¿Dónde duerme? ¿Qué tal duerme? ¿A qué hora se suele acostar/despertar? ¿Se duerme/despierta solo? ¿Quién lo duerme/despierta?

¿Desayuno? ¿Hora de comer?

¿Vestirse? ¿Baño? ¿Hábitos? ¿Paseos?

¿TV, tablets?

¿Solo? ¿Con ayuda? ¿De quién?

¿Juega solo? ¿Tiempo de juego? ¿Qué juguetes? ¿Qué juegos? ¿Amigos?

El objetivo es hacerse una idea de los niveles de autonomía personal del niño, de la auto/heteroregulación por otros en las distintas situaciones, cuáles son problemáticas y cuáles no, quiénes son las personas más cercanas y significativas, cuáles son sus roles y actitudes con relación al niño, cómo lo ven en la práctica diaria, cómo lo tratan, que le devuelven… si están relajados o muy agobiados, si tienen respiro, que esperan de él, y… qué demandas tienen en cada una de esas situaciones.

A.4 Los acontecimientos biográficos

¿Ha habido algún acontecimiento que los padres consideren relevantes en la historia personal del niño? Ante los padres, las preguntas abiertas, en la consulta de acogida, suelen ser la mejor opción. Desde luego el embarazo es una de esas preguntas. O el parto. O hitos evolutivos “esenciales” del tipo “andar” y hablar”. O ¿Cómo han llevado la crianza? Conviene siempre “pedirles” la opinión a los dos para lo que suele llegar con mirar alternativamente a cada uno de ellos  y esperar su respuesta.

Es necesario prestar especial atención siempre a las “anécdotas” que relatan los familiares, pues suelen revelar acontecimientos significativos, de cambio o de regresión…que ven y constatan porque les llaman la atención como algo que “no está en su sitio”, pero no saben explicar. O como algo que les preocupa. O que les ilusiona. El tono (de alegría, cercanía, distancia, alarma, preocupación, expectativa, ilusión…) en que se comentan las anécdotas es un factor de interpretación fundamental para situar la posición de los padres respecto del hijo. El recurso a preguntar por anécdotas o curiosidades, o cosas que les llaman la atención es una herramienta clave del análisis hermenéutico y también un procedimiento que puede llegar a ser muy útil para “hacerles conscientes” de lo que esa anécdota revela, en caso de que no lo comprendan plenamente. 

El objetivo es obtener la narración biográfica de sus vivencias más significativas con el niño, de cómo lo valoran en relación con sus proyectos de vida, de qué acontecimientos consideran importantes y porqué.  

 

Valoración del proyecto familiar

Normalmente, si hemos hecho bien la entrevista, tendremos ya muchos elementos de análisis y comprensión de la situación, los padres se sentirán acogidos y liberados por haber podido expresar sus temores y sus ilusiones, y habremos dado los primeros pasos para establecer la  confianza y la colaboración entre padres y profesionales que es necesaria en la intervención. De hecho, como sabemos, la intervención ya ha empezado. En esta primera entrevista hemos tratado de conocer:

  1. Las preocupaciones, las dudas y las ilusiones de los padres. El proyecto de la familia y lo que significa el niño y sus problemas actuales en ese proyecto. Para el conjunto y para cada uno de ellos.
  2. Si reconocen espontáneamente en su discurso la presencia de barreras, estresores y/o apoyos sociales: situación económica, laboral, situación anímica y salud mental, reparto de tareas, ausencia de tiempo libre, apoyos/intromisiones/omisiones familia extensa, etc.
  3. Las expectativas que tienen respecto de nuestra intervención.   
  4. Cómo valoran los padres la forma en que otros agentes sociales han categorizado los problemas del niño.
  5. Cuáles son sus creencias y códigos culturales respecto a la crianza.

Para ello hemos realizado una aproximación desde diferentes perspectivas:

  • desde el registro demográfico
  • desde la expresión de la demanda
  • desde la contextualización inducida
  • desde la charla sobre AVD
  • desde los acontecimientos biográficos
  • desde las anécdotas

Desde todas ellas hemos estado trabajando en la misma dirección: comprender el proyecto familiar, comprender el lugar que ocupa el niño y sus problemas en ese proyecto. Es precisamente la síntesis que obtenemos desde las diferentes perspectivas la que nos permite comprender el proyecto, evitando las causalidades mecanicistas, simplificadoras o reduccionistas, y comprobando si existe coherencia o inconsistencia entre las posiciones que encontramos desde cada una de ellas y en su lógica narrativa. Desde la primera consulta ya tenemos muchos vectores de análisis para hacer hipótesis verosímiles de la situación de ese proyecto familiar,  pero aún hemos de completarlos a continuación, abriendo nuestra reflexión a nuevas perspectivas.

 

B Conocer el entorno significativo

Como decimos, podemos dejar la entrevista aquí y este es un muy buen momento para establecer la segunda cita  y para recabar informes que puedan tener de otros servicios, pedirles permiso para hablar con esos recursos del entorno que conocen al niño (pediatra, servicios sociales, escuela...) y solicitar permiso para realizar grabación de la observación si anticipamos que va a ser útil.

También, con objeto de ampliar nuestro conocimiento de cómo ven los padres al niño y, al mismo tiempo, si hace falta, ayudarles a ellos a objetivar su situación. Una estrategia que en ciertos casos puede ser muy útil es la de entregarles un cuestionario sencillo de evolución/cribado y pedirles −para “poder hacernos una idea de lo que hace el niño en casa”− que “si tienen un rato” cubran lo que puedan y nos lo envíen antes de la siguiente cita o nos la entreguen en esa segunda visita. En nuestra experiencia un cuestionario idóneo para esta tarea es el ASQ o Ages & Stages Questionnaire (Squires, Bricker & Potter, 1999) un sistema de 19 cuestionarios desde los 4 meses hasta los 6 años que es muy sencillo de pasar y observar, que tiene una larga tradición, propiedades psicométricas acreditadas, validación intercultural y alta fiabilidad interobservador, y que proporciona informaciones muy valiosas de la realidad del niño en distintas áreas y de cómo lo interpretan sus padres. Además nos aporta un territorio, un escenario de diálogo que ellos mismos han objetivado. Si entregamos el cuestionario no pedimos a los padres que lo puntúen o califiquen sino sólo que  apunten lo que hace para poder ajustar mejor nuestra observación y obtener esa referencia evolutiva en el contexto familiar. 

Sabemos que la familia es el entorno más significativo del niño. Pero también que hoy en día hay otros contextos que pueden jugar un papel muy importante. Entre ellos, evidentemente la escuela infantil de primer y de segundo ciclo. Debemos tener en cuenta que casi un 55% de los niños de 2 a 3 años van algunas horas a la escuela infantil. Y casi el 100% a partir de los 3. 

Por eso el informe o los comentarios de los educadores sobre lo que hace/no hace el niño en la escuela, como se está adaptando a ella, que intereses tiene, cómo juega o se relaciona con otros niños, tiene muchísima importancia. Nos permite saber lo que ocurre en la escuela infantil, pero también es necesario como contraste con  lo que sucede en casa y con lo que veremos nosotros en la observación que hagamos. De la escuela infantil salen datos relevantes sobre la entrada en la escuela, el período de adaptación, la relación con el tutor y con los iguales, la iniciativa y capacidad de liderazgo del niño, su seguidismo de otros niños, sus conflictos y los recursos que utiliza para su solución, etc.

Asimismo es habitual que los niños ya hayan entrado en contacto con otros recursos y servicios, desde el hospital al centro de salud, los servicios sociales, educadores familiares, equipos de discapacidad, recursos específicos, etc. Para acceder a esa información es interesante pedirles a los padres que nos remitan por correo ordinario (podemos darles un sobre de la Unidad ya sellado), por fax o correo-e los informes médicos, del colegio, de los servicios sociales, de otros terapeutas, etc. con los que hayan tenido o tengan contacto, para que nos los pasen y evitar hacerles preguntas reiterativas o solicitar informaciones que podemos obtener de los propios informes.

Recoger los informes nos permite estudiarlos antes de ver al niño, comprobar si hay problemas de salud, sociales, escolares… y cómo se han informado o categorizado sus problemas por estos agentes sociales, lo que puede resultar de gran trascendencia por su influencia sobre los padres y por los datos que nos pueden aportar, permitiéndonos que haya puntos de la historia que muchas veces podremos tener cubiertos antes de la 2ª entrevista y sobre los que tan sólo tendremos que pedir alguna aclaración si nos interesa. También nos facilita informarnos tranquila y previamente de algún síndrome raro que desconozcamos o de las implicaciones de algunas enfermedades o discapacidades. En nuestro campo, como decíamos en la introducción, es imposible conocer y estar al día de todos los síndromes, derechos sociales, señales de alarma, ítems evolutivos por áreas, etc.

B.1 Valoracion del entorno y factores de riesgo y protección

En este segundo momento, por lo tanto, lo que tratamos de hacer es conocer otros factores biopsicosociales más o menos lejanos que pueden estar incidiendo en los problemas evolutivos que tiene el niño, obtener información de su paso por otras situaciones o contextos y hacernos una idea práctica de cómo lo ve la red de recursos comunitarios. Esta investigación la hemos hecho a través de las referencias de otros profesionales, a través de sus informes, de sus documentos, de sus comentarios (telefónicos, e-mails) o del cuestionario que han cubierto los padres. Casi todas las carpetas de historia de caso que hemos tenido oportunidad de conocer incorporan una Agenda de Situación de los profesionales significativos, su nombre, lugar de trabajo, correo, teléfono, etc. Las cuestiones que tratamos de conocer  son las siguientes:

  1. ¿Existe evidencia de algún problema de salud diagnosticado por el sistema sanitario que pueda estar influyendo en el desarrollo del niño? ¿Cuál es la actual condición de salud del niño? ¿Está sometido a algún régimen de tratamiento que pueda influir sobre su desarrollo? ¿Tiene algún factor de riesgo significativo? A veces lo más útil es llamar o enviar un correo al pediatra de atención primaria (se supone que trabajamos en un medio comunitario, en el cual colaboramos unos con otros, y que ya tenemos relación con el pediatra).
  2. ¿Existe algún indicio de que pueda haber limitación sensorial o motriz? Esta es una pregunta que nos tenemos que hacer de forma específica e ineludible por su trascendencia para el desarrollo personal y la participación social. ¿Está documentada? La mayoría de las CC.AA. tienen un programa de cribado auditivo, aunque todavía no es fiable al 100%, pero no existe nada parecido en el campo visual y la exploración de la visión no es una tarea habitual en el sistema sanitario, por lo cual requerirá un plus de atención por nuestra parte cuando hagamos la observación. En lo que atañe a la motricidad, tanto los problemas ortopédicos como los neurológicos que afectan a la manipulación o el desplazamiento suelen ser identificados en los controles de salud actuales mucho mejor que hace algunos años. 
  3. ¿Existen indicios de algún problema social: tutela de menores, pobreza, emergencia social, malos tratos o negligencia, hacinamiento, barreras ambientales, culturales o idiomáticas, conflictos lingüísticos, drogas, etc. que pueda influir sobre el proceso de crianza y las relaciones padres-hijo?
  4. ¿Cuál es la situación escolar del niño? ¿Desde cuándo está escolarizado? ¿Cómo ha sido el proceso de adaptación? ¿Cuántas horas pasa en el colegio? ¿Cómo son las relaciones con la tutora y con los otros niños? ¿Hay algo que le preocupe a la tutora? En nuestro trabajo la comunicación con los educadores es imprescindible. El ámbito escolar nos proporciona información cualitativa sobre el niño, la visión de otros profesionales, en otro medio, con actividades distintas. Conocer sus preocupaciones, escuchar sus opiniones y puntos de vista es inexcusable en el curso de la acogida.
  5. ¿Hay antecedentes de que se hayan registrado datos de su itinerario evolutivo o ítems de desarrollo psicomotor? ¿Hay precedentes de que se hayan pasado cuestionarios  estandarizados y sus resultados? ¿Hay otros profesionales implicados en el trabajo de apoyo?

Todo este trabajo sobre el entorno tiene un doble objetivo:

  • Profundizar en la comprensión de la situación familiar y del niño, a partir de nuevas referencias, las que nos ofrecen otros recursos comunitarios o especializados, que nos van a dar información más distante pero muy valiosa sobre la familia y el niño, su condición de salud, ítems evolutivos, funcionalidad sensoriomotora, circunstancias sociales y educativas.
  • Estudiar la situación de la familia en la comunidad o territorio de vida: Identificando las barreras, apoyos, estresores, actitudes y creencias de los agentes de las distintas redes sociales, sanitarias y educativas.

C Observar al niño

En la 2ª entrevista conviene ir al grano desde el principio, es decir, a observar y valorar al niño pues eso, además, es lo que esperan ya los padres. Pero, como advertíamos al principio, habrá unos casos en los cuales tendremos que emplear más tiempo y sesiones de observación y otros en los que podremos simplificar y no será necesario abordar todos los aspectos. Las estrategias de observación que se exponen a continuación deben entenderse por lo tanto como líneas de exploración que tendremos que manejar de forma flexible para estudiar al niño, sus relaciones, recursos, funcionalidades y nivel evolutivo.

C.1 En un primer momento, podemos aprovechar la entrada del niño y de sus padres para prestar atención a dos temas muy importantes:

C.1.1 Uno de ellos es el comportamiento espontáneo inicial del niño ante un contexto extraño (nosotros y nuestra sala de consulta u observación).

¿Saluda? ¿Trata de orientarse? ¿Se sitúa cerca-lejos? ¿Nos mira-nos evita? ¿Hace contacto visual? ¿Siente miedo o llora ante algo? ¿Explora mirándonos a ver si decimos algo? ¿Deambula indiferente? ¿Es invasivo o tímido?, ¿Cómo nos acoge?, etc. La mirada del niño y su gesto actitudinal son las ventanas a su forma de ver el mundo ante cada situación y a cada paso.

El objetivo es hacernos  una idea inicial de la condición del niño como sujeto que valora lo que acontece y actúa con sentido en un contexto. Para ello nada mejor que observar su capacidad de adaptación a una realidad nueva y extraña:

  1. observando los sentimientos y las actitudes que expresa ante esa nueva situación: segura, intranquila, indiferente, defensiva, evasiva…
  2. observando sus tendencias y lugares preferidos de refugio (buscando la acogida de su padre o su madre), o sus iniciativas de exploración: impulsivo o precavido, errático o centrado, cuidadoso o torpe…

C.1.2 El otro tema a estudiar (seguir estudiando, en realidad), ahora en directo, y simultáneamente, es el modo de relación entre el niño y sus padres.  Una buena estrategia es tener paciencia y esperar, mientras hacemos cualquier comentario tópico o coloquial (cada cual verá lo que mejor viene al caso…) y aprovechar para ver esa relación entre padres y niño y entre niño y padres:

¿Dónde lo sientan? ¿Cómo le hablan? ¿Quién lo trae o ejerce de regulador? ¿Hacia quién mira y se dirige el niño espontáneamente?, etc. Todos los datos tan importantes que proporciona la comunicación no-verbal, gestual, forma de vestir…. Con pequeñas preguntas o propuestas abiertas  debemos tratar de movilizar a la familia, sus comentarios y actitudes y observar cómo se relacionan entre ellos. De esta relación estaremos pendientes durante toda la consulta. El hecho de que esas interacciones tengan lugar ante nosotros siempre induce variantes en la forma “habitual” o “familiar” en que se tratan padres e hijos pero ello no le resta valor pues podremos leer actitudes de espontaneidad, de impostación, de rigidez, de simulación, etc.

El objetivo es hacernos una idea inicial de las relaciones en el núcleo familiar:

  • de las relaciones padres-niño, del equilibrio emocional y estilo educativo del padre y de la madre, de sus hábitos de  relación con el niño, sobreprotección, desprotección, hiperregulación, laissez-faire,etc.
  • de las relaciones niño-padres: estaremos muy pendientes de las actuaciones de referencia social que realiza el niño y de su estilo de apego…

De esta manera obtenemos una visión de la relación desde las dos perspectivas.

C.2 Un segundo momento es aquél en que siguiendo la iniciativa del niñoo a partir de nuestra iniciativa (como siempre debemos explorar ambos ángulos) nos presentamos ante él y tratamos de generar situaciones para compartir la atención sobre nosotros o sobre cualquier asunto que permita desarrollar la relación en torno a la interacción sobre ese argumento u objeto que él o nosotros proponemos. Se trata de hacer una exploración dialógica abierta, basada en una posición de “juego” de reciprocidades que busca la empatía mutua y un desarrollo compartido del tema de juego. En esta exploración procuramos fijarnos en cómo se orienta el niño ante un “otro” –el observador– que tanto le acoge y le devuelve sus iniciativas cómo le incita a actuar o le prepara escenarios...

El objetivo es doble:

a) continuar la exploración del temperamento, la capacidad de adaptación, los ámbitos de interés,  los recursos relacionales: ¿Cómo se relaciona con el observador y con los objetos del entorno? ¿Cómo entra o sale de esas relaciones? ¿Qué juegos o tareas puede seguir e imitar con ayuda del adulto? Los fundamentos de la participación social y el aprendizaje.

b) estudiar simultáneamente sus funciones o limitaciones sensoriales y motrices, y cómo condicionan la participación en las relaciones sociales, el acceso al conocimiento y las posibilidades de actuación sobre el medio: ¿Puede oír bien? ¿Puede ver bien? ¿Cómo manipula? ¿Cómo y qué posturas mantiene y cómo se desplaza? Las piezas clave de la valoración funcional.

Este momento de la exploración debe ofrecernos una idea general que muchas veces deberemos completar en otras sesiones y/o realizando exploraciones o pruebas complementarias. Aún siendo observadores experimentados y aún teniendo información previa del niño que nos dé una idea aproximada del nivel en que se mueve y de sus dificultades, es difícil que en una sesión podamos tener ocasión de fijar y clarificar todos los aspectos. En muchos casos es difícil ganar la confianza del niño. En otros hay pluridiscapacidades o síndromes que distorsionan la ejecución y la comprensión de sus acciones. Cada niño, como sabemos, es único y tenemos que tratar de comprender sus peculiaridades y formas personales de actuar más que confirmar cosas archisabidas que ya figuran en los informes de otros profesionales que han visto al niño. Lo fundamental es situarnos en su esfera de intereses y entablar ese diálogo abierto que nos permita ir avanzando, en una o varias sesiones, en el conocimiento de su situación evolutiva, ordenando y diferenciando los aspectos estructurales-funcionales, de los pragmático-relacionales y de los personales. Precisamente para ahondar en este aspecto personal, debemos tratar de dedicar siempre un tiempo al tercer momento que exponemos a continuación

C.3 El tercer momento es aquel en el cual estudiamos qué objetivos tienen las iniciativas propias del niño, cómo explora el entorno y que recursos despliega para conseguir sus objetivos o resolver problemas de forma independiente, autónoma, sin regulación ni apoyos  externos. Para eso podemos utilizar distintas estrategias:

  • La que suele ser más útil es dejarlo un rato a su aire, en un espacio en que se sienta seguro, a la vista o no de los padres en función de la etapa en que esté, dejándole cerca algún objeto, algún juguete que hayamos visto que le puede interesar o que estén en su entorno evolutivo, para ver sus iniciativas espontáneas:
     
    • si se  desplaza y ocupa el espacio en el que se encuentra, si explora, se entretiene en alguna actividad.
    • si se interesa y cómo se interesa por los objetos, por cuáles se interesa, si hace juego de exploración indiscriminada, de búsqueda de efectos, de relación entre objetos, juego constructivo, simbólico, etc.
    • si se dirige al adulto que espera, cómo lo mira, cómo se comunica, qué le propone, si insiste o tiene un contacto puntual o tangencial…
    • si se fija en sí mismo ante un espejo, cómo se reconoce, cómo se ve, a dónde dirige la atención, qué hace.

Los objetivos son:

  • Explorar la relación espontánea, autónoma del niño con el espacio, los objetos y las otras personas que se encuentran en él, cómo aborda las relaciones sujeto-objetos desde su iniciativa personal.
  • Estudiar, en su caso, la imagen que tiene el niño de sí mismo, sus intereses, la fuerza y persistencia de su deseo, concentración de la atención, dispersión, flexibilidad, etc.

 

Valorar al niño

Al finalizar esta sesión o sesiones de observación relacional en situación libre, experimental, normalmente ya podemos tener una idea global y bastante aproximada de la situación del niño en las cuestiones que son fundamentales para su progreso personal:

  1. En primer lugar identificar sus referencias sociales, el tipo de orientación y apego que muestra hacia sus cuidadores principales y el estado del proceso de separación-individuación y de adquisición de la autonomía personal.
  2. En segundo lugar identificar su nivel evolutivo en tanto sujeto en desarrollo, su forma de mirar (atender) a lo que acontece, sus actitudes y sus formas de actuar para conseguir sus objetivos, su lenguaje relacional en suma, tanto en relación con las personas como en relación con los objetos. 
    • Examinar si hay búsqueda de reflexividad y valoración social es uno de los aspectos axiales que nos debe permitir situar al niño en su momento evolutivo: la evitación, la atención involuntaria, la atención mutua, el diálogo sobre objetos presentes (atención compartida), el diálogo sobre objetos distantes, sobre objetos ausentes, sobre acontecimientos pasados y futuros, etc.
    • Examinar las posibilidades de actuación y juego intencional, desde la circularidad primaria hasta la capacidad de diálogo interno, es el otro gran eje de exploración en las primeras observaciones: ausencia de juego, juego de efectos, juego combinatorio y funcional,  juego presimbólico, juego simbólico, progreso en las dimensiones del juego simbólico, juego de reglas…
  1. En tercer lugar identificar limitaciones funcionales que puedan afectar a su desarrollo personal: auditivas, visuales, motrices, cognitivas, inmadurez (prematuridad), enfermedades crónicas, etc. Y las compensaciones que haya podido desarrollar.

Esta valoración de las dimensiones axiales del niño las iremos complementando con otras observaciones o con la aplicación de pruebas estandarizadas cuando queramos objetivar y afinar aspectos específicos del desarrollo y ajustar la intervención. Por ejemplo el desarrollo postural; el desplazamiento; la manipulación; la función auditiva; las funciones visuales; el lenguaje no-verbal; el lenguaje verbal en sus aspectos fonológicos, gramaticales, semánticos o pragmáticos; la representación gráfica; los aspectos emocionales-proyectivos; la adquisición de conceptos… Para cada uno de estos aspectos hay pruebas o inventarios validados y que son muy conocidos. 

También prestaremos atención a identificar lo que se conoce como zonas de desarrollo potencial, lo que solemos hacer jugando a con los apoyos que prestamos o que retiramos, los objetos que presentamos/escondemos, las ayudas técnicas que disponemos o retiramos, las referencias contextuales que creamos o hacemos desaparecer…y así comprobar que apoyos necesita el niño para mejorar su desempeño y su participación en las actividades sociales.  

Y finalmente podemos apoyarnos en la grabación de las sesiones de observación que hagamos con el niño. La grabación en video y la formación en análisis de las conductas dialógicas verbales y no verbales nos permitirá contar con un referente objetivo de la valoración que realicemos, registrar la situación inicial en que estaba el niño y presentar la grabación al equipo y a los propios padres cuando queramos mostrar cualquier cuestión que merezca una interpretación conjunta.

 

La valoración situada

Desde hace años sabemos que la Atención Temprana debe realizarse en lo que se conoce como entornos naturales, pues la investigación ha demostrado que es en estos espacios y rutinas cotidianas donde se juegan las relaciones sociales, la construcción del sujeto, las oportunidades de aprendizaje (Trivette & Dunst 1990, 1997).

Por eso es tan importante que contextualicemos las demandas de las familias y la realidad de los niños. De esa contextualización, obtenemos un inventario de las situaciones de vida  en las cuales se manifiestan, se agravan o se superan los problemas del niño, lo que nos guiará hacia el diagnóstico y la intervención. Una regla de oro de la valoración es estudiar esas variaciones contextuales para identificar cuáles son las variables que las inducen en un sentido u otro: de mejora o empeoramiento. Y cuál es su peso relativo. Normalmente esos factores tendrán que ver con las personas presentes, sus estilos relacionales y el lugar como “sujeto activo” que le ofrecen al niño, con el tipo de formatos narrativos o tareas que se afrontan y con la disposición de espacios, tiempos, objetos, referencias ambientales, etc.

 A lo largo de este artículo hemos insistido además en la necesidad de estudiar los contextos desde la perspectiva de cada uno de los agentes principales que intervienen en ellos. De los sujetos. Son los sujetos los que pueden cambiar los acontecimientos. Convertir una situación de marginación en una de inclusión. Reorganizar las claves de una relación. Facilitar un apoyo. Eliminar una barrera.  

Por eso es necesario reivindicar también la importancia del espacio terapéutico en el CDIAT. Un espacio en el que vamos a encontrarnos con el niño y con su familia y que debe servir de referencia de cambio, de trastienda desde la cual el niño y la familia podrá ir observando los problemas, explorando soluciones, probando ritmos, formatos, escenarios y representaciones. El espacio de relación, de observación y de diálogo que es imprescindible para alimentar  y acordar los cambios y el progreso evolutivo en la vida cotidiana.       

Pero la valoración no puede ni debe agotarse en el análisis de las situaciones, de las interacciones y de las actuaciones que tienen lugar en el día a día. Es obligado tratar de comprender las raíces y los factores biopsicosociales de riesgo y protección que pueden estar condicionando la forma de actuar de los agentes en su realidad cotidiana:

Por la parte del niño:

  • la condición de salud
  • la presencia o no de anomalías genéticas
  • la madurez/inmadurez
  • capacidades/limitaciones funcionales
  • hitos evolutivos

Por la parte de la familia

  • los códigos de crianza
  • los estilos educativos
  • la situación socioeconómica, movilidad social, pobreza
  • la salud física y mental de los padres
  • el nivel de estrés de los padres

Por la parte del entorno o comunidad

  • el papel de las redes de familia extensa
  • la situación en la escuela
  • las valoraciones e intervenciones de otros recursos
  • la accesibilidad de las ayudas
  • la flexibilidad laboral
  • el grado de integración en la comunidad

Finalizado el proceso de acogida, haremos un sumario jerarquizado de los problemas que debemos abordar y presentaremos el caso en la reunión interdisciplinaria del equipo. Y, a continuación, acordaremos con los padres las líneas de acción que vamos a tratar de desarrollar. Pero todo ello ya constituye otra parte del proceso de valoración e intervención. 

NOTAS

Principalmente médicos neuropediatras, rehabilitadores, psiquiatras, psicólogos, pedagogos, trabajadores sociales, psicomotricistas, logopedas, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales (N.A.).

 

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