Home / Últims articles / El procés de simbolització en un cas de depressió preautística · Mercè Quesada Pàmpols (10/2016) [Nou]

Últims articles

El procés de simbolització en un cas de depressió preautística (10/2016) [Nou]

autor

Mercè Quesada Pàmpols

Psicòloga-Psicoterapeuta Cdiap Equip 40

Tipologia de l'artícle: cas clínic
   

 

Resum

Paraules claus 

Depressió preautistica, procés de simbolització, presímbol, capacitat de simbolització, intersubjectivitat

En aquest article em proposo, a partir d’un cas clínic, exemplificar el procés de simbolització d’una nena que vaig atendre al CDIAP,  la qual pensem que entraria dins el diagnòstic d’allò que en Palacio (2003) descriu com a depressió preautística. Intentaré aprofundir en el procés esmentat, fent ús d’articles i material de diversos autors experts en autisme, procés de simbolització i psicologia evolutiva.

Exposaré el cas clínic per ordre cronològic tot fent ponts, a mesura que avança el cas, amb material teòric sobre el procés de simbolització. Faré especial èmfasi al mètode de treball i a la tècnica terapèutica utilitzada. Per a tal fi, dividiré l’article en tres parts i tres títols diferents moments  del tractament i així mostrar els estadis, en aquest cas clínic, que travessa el procés de simbolització.

 

Abstract

Keywords 

Autistic pre- Depression, symbolization process, pre- symbol, symbolizing capacity, intersubjectivity

In this article I would like, from a clinical case, to illustrate the process of symbolization for a little girl who I treated at CDIAP, who was diagnosed as Palacio (2003) described as having autistic pre-depression. I will try to go into the process mentioned as deep as possible, through articles and materials of different authors and experts in autism, the process of symbolization and Developmental Psychology.

I will discuss the clinical case by chronological order making bridges, as the case progresses, with theoretical material from the process of symbolization. I will emphasise on the working method and the therapeutic technique used. For this reason, I will divide the article into three parts using three different titles in order to illustrate the different moments of the treatment and in this way show where the stadiums, in this clinical case, cross the process of symbolization.

 

 

Introducció

L’objectiu  de l’atenció precoç, segons el Llibre blanc de l’atenció precoç, és que els nens que tenen un trastorn del desenvolupament o tenen el risc de patir-lo, rebin, seguint un model que consideri els aspectes bio-psico-socials, tot allò que des de la vessant preventiva i assistencial pugui potenciar la capacitat de desenvolupament i de benestar, possibilitant de la forma més completa la seva integració en el medi familiar, escolar i social, així com de la seva autonomia personal.

D’uns anys ençà, als centres d’atenció precoç hem vist créixer un tipus de diagnòstic descrit com a “trastorn de la relació i la comunicació”(classificació diagnòstica 0-3 anys). Aquest fet, també ha repercutit en el tipus d’atenció cada cop més especialitzada dels professionals que formen part dels CDIAPs i  val a dir que és una tasca d’un alt valor qualitatiu i preventiu. Jo em referiré, a través d’aquest cas clínic, a la tasca psicoterapèutica realitzada per tal de modificar i prevenir una greu patologia que podria haver-se instal·lat en un futur no gaire llunyà en aquesta nena. Tota la tasca que des de l’atenció precoç es fa, és altament valuosa en aquest sentit: per tal de prevenir una situació patològica lleu o modificar una patologia greu; per tant també alliberant de futurs costos, inclús econòmics, a la nostra societat i les seves famílies.

El tractament amb els infants dins l’atenció precoç requereix un doble esforç. D’una banda, cal incloure els pares o cuidadors principals, i de l’altra, el treball amb aquests infants requereix un “posar-te al seu nivell”, sigui quin sigui aquest.[1]

El treball amb els pares es troba entrellaçat amb el del nen. La funció terapèutica de rèvérie és el que farà de matriu, i el que ajudarà a fer “pensable allò impensable”. Fent referència  a Antònia Grimalt (1987, pàg. 262), quan l’autora ens parla de com Bion entén la funció de rèvérie de la mare ho fa de la manera següent: “[...] la funció interna de la mare de vincular experiències emocionals, copsar-les i fer-les digeribles per al nadó”.  Per tant, es procura gràcies a la funció terapèutica, que els pares comparteixin l’experiència de mirar el món intern del nen, i això potser origini una experiència de contenció, que seria essencial per poder connectar amb el seu propi món intern i fer més digeribles alguns elements que eren, fins aleshores, impensables. Quan les fantasies infantils dels pares romanen sense elaborar, segurament entorpeixen la criança afectant així a l’estil relacional i vincle. Tal com expliquen Palacio et al. (2003, pàg. 13) “Así los fantasmas y roles imaginarios inconscientes no sólo determinan la representación del self de los padres, sino también las conductas que estos tienen con sus hijos en el sentido más general del término: actitudes y comportamientos verbales e infraverbales, expresiones de afecto, omisiones, etc”.

Pel que fa al treball amb els infants, com dèiem, requereix un “posar-te al seu nivell”. Sovint són infants amb un  procés de simbolització compromès i el terapeuta, a través del vincle i la relació terapèutica, s’ha de situar en el nivell de la capacitat de simbolització del nen (Torras de Beà, 1998). Alguns cops haurem de partir d’un nivell molt concret però per assegurar-nos que és on trobarem aquell nen: potser amb un so, un gest o un gemec que respongui a alguna vivència o tingui un sentit per ell. Caldrà una distància adequada per tal d’ajudar a simbolitzar i això sovint podrà generar dubtes interns al terapeuta i caldrà ser molt observadors i atents a les respostes del nen però també a la pròpia contratransferència. En aquest sentit, anar contenint el no saber del propi terapeuta i la incertesa de com s’anirà desenvolupant l’infant és un dels grans reptes en la nostra tasca d’atenció durant la intervenció.

Cas clínic

PRIMERA FASE DEL TRACTAMENT (DELS 2 ANYS i 4 MESOS ALS 3 ANYS i 2 MESOS)

L’Abida va arribar al nostre servei de CDIAP quan tenia 2 anys i 4 mesos. La derivaren des de l’escola bressol ja que la veien molt desconnectada, sense interès per la relació amb les educadores. En les primeres visites de valoració s’observà un retard de desenvolupament en la seva globalitat i  una tendència a desconnectar-se de l’entorn. Els pares de l’Abida feia uns cinc anys que havien emigrat a Catalunya, cadascú des d’un continent diferent. També tenien una altra filla de nou mesos que encara no duien a l’escola bressol. Estaven força aïllats de l’entorn, no sortien mai al parc i vivien una situació econòmica precària. Tampoc tenien xarxa familiar propera. En les visites, el llenguatge era força immadur, només gaudia de poques paraules. Es mostrava molt inexpressiva i gens connectada amb les emocions. Sovint, en les primeres sessions, només jugava a obrir i tancar la porta d’una caseta de joguina sense interès per mirar dins o per treure’n els elements que aquesta contenia. S’observa, doncs, certa desconnexió i molt interès pel món sensorial. Durant el recull de l’anamnesi, la mare explica com, quan l’Abida era un bebè, durant un llarg període de temps se l’enduia a treballar (penjada del coll amb un mocador) i aquesta dormia totes les hores que la mare treballava de netejadora. Explica també la dificultat en desprendre’s del bebè però no per la protesta del nadó (l’Abida era molt passiva) sinó per les dificultats de la mare en deixar-la per anar a treballar.

Durant els quatre primers mesos de tractament, l’Abida va anar fent una primera evolució mostrant-se ja cap al final més atreta per la relació amb la terapeuta (buscant-li la mirada) i potser sentint que havia trobat un espai on se sentia escoltada. En algunes de les sessions, mentre l’Abida passejava per la sala un cotxet, sense massa sentit; va començar a mirar la terapeuta esperant les paraules d’aquesta que segurament l’acollien i ressignificaven el moviment de la nena. Va ser aleshores que va iniciar el joc de posar dins el cotxet  totes les coses que escampava, en sessions anteriors, per tota la sala. Inicialment sense sentit, tot de coses barrejades per, finalment, dipositar un bebè.

En arribar a ser atesa per mi, l’Abida tenia 3 anys i 2 mesos. Havien fet un primer abandonament del tractament i retornaren per insistència de l’escola ordinària. A la primera visita ve acompanyada del pare. Quan la vaig a rebre a la sala d’espera, quasi sense mirar-me i, d’una manera força mecanitzada, es dirigeix cap al despatx on va ser atesa les primeres visites. Sembla, doncs, que recordava l’espai terapèutic, la qual cosa podria indicar una certa capacitat d’interioritzar i recordar bones experiències. Jo indico que aquest no és el despatx on ara anirà i l’acompanyo al meu. L’Abida no em mira però es redirigeix cap a on vaig. El pare, durant tota la sessió, es mostra molt poc comunicatiu amb mi i amb la nena. Aquest, es posa a jugar amb les joguines mentre jo observo què fa l’Abida en aquell moment. Agafa la caseta i inicia un joc més ampli del què s’havia observat a les primeres visites amb l’anterior terapeuta: obre la casa, treu les cadires i la taula que hi ha dins mentre verbalitza amb frases molt breus el què va fent  “ponemos la silla” “y eto también”. A mesura que avança aquesta primera visita amb mi, el joc de l’Abida s’amplia i agafa una nina, la qual alimenta amb un biberó. No verbalitza res. No mostra tampoc cap emoció. Finalment, el pare es posa a jugar amb l’Abida però ho fa sense dir res, simplement agafant els gots que li ofereix aquesta i no mostrant cap emoció ni cap verbalització.

Comentari del material clínic

Tal com he comentat a la introducció, el diagnòstic de l’Abida en arribar al servei fou de depressió preautística (Palacio, 2003). Les manifestacions clíniques eren no plor, apatia, inhibició en la iniciativa, no reacció a l’estrany, poc somriure i l’evitació en la interacció possiblement fruit d’un vincle insegur. Presentava un retard del desenvolupament fet molt comú en bebès que han sofert i sofreixen depressió. El procés de simbolització estava realment compromès. Es trobava un xic diferenciada però molt defensada a mode evitatiu, com he esmentat. Possiblement per les dificultats sorgides en el vincle primerenc entre la lactant i la mare. La mare, prou afectada pel seu procés migratori i reconnectant amb el seu dol, dificultava l’intercanvi afectiu i l’Abida també fou un bebè molt passiu que  no reclamava. Creiem, doncs, que no es tractava d’un autisme primari (Alvarez, 2005) sinó d’un autisme secundari degut a factors bio-psico- socials i vinculats amb trastorn de vincle (Acquarone, 2007). Aquests factors, doncs, segurament no ajudaven al procés simbòlic ni al procés evolutiu de l’Abida.

Pel que fa a les primeres visites diagnòstiques, s’observava com l’Abida repetia incansablement moviments com obrir i tancar la porta de la caseta (autosensorialitat). Tal com diu Viloca (2005, pàg. 5) la nena estava molt centrada amb “unes sensacions de forma unidimensional”. Fent ús del mateix text de l’autora, es trobava, per tant, en un període on utilitzava la identificació adhesiva i amb una visió plana de tot allò que l’envoltava. Hi havia quelcom que havia impedit que la nena fes una connexió de la sensació amb l’emoció dificultant d’aquesta manera que hi hagués una experiència mental. En aquest primer moment de la intervenció,  hi havia un bloqueig del pensament de la nena. Potser un dels factors originaris foren les dificultats de la mare per separar-se d’ella (reconnectant aquesta el seu procés de dol) i per tant de posar espai i pensament tot connectant sensacions amb estats mentals o emocions. La mare sofria de depressió o més específicament, i  tal com descriu Achotegui (2005), de la “Síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (síndrome de Ulises)”. Tornant a citar a Viloca (2005, pàg 5) “Probablement un nen amb una constitució deficient, entrebancs en la relació amb la mare, que la majoria de nadons pateixen ja sigui per dificultats del nen o per dificultats dels pares (per exemple, entre altres coses, situacions que provoquen un sentiment depressiu en la família o en la mare) el deuen influir més que a un altre nen, i possiblement la realització de connexions sensorioemocionals primitives s’altera notablement”. L’autosensorialitat, segons Ferrari (1997, pàg 7) s’esdevé així en esdeveniments  unisensorials, no integrats i no utilitzables per alimentar un funcionament psíquic normal; com a últim intent de reunir les parts disperses del self.  Fent referència a Ferrari, l’Abida es trobaria doncs en un estat de confusió entre el self i els objectes i, l’única forma de funcionament identificatori accessible al self és la identificació adhesiva descrita per E. Bick: sense reconèixer l’altre i sense posar en funcionament les funcions del jo. És una identificació que funciona adherint-se  a la superfície de l’objecte al qual no li reconeix l’interior, per tant, no hi ha diferenciació entre dins i fora.

M’agradaria, aquí, remarcar el fet que la mare optés per dur-la tot el dia enganxada al cos. És clar que amb aquesta actitud no ajudava al procés de separació del bebè però, d’altra banda, degut a les circumstàncies, segurament això va facilitar un “espai segur” a l’Abida, fet que probablement, de forma posterior facilità aquesta actitud d’exploració de l’entorn de l’Abida i no només desconnexió.

En la primera intervenció, feta per la meva companya de l’equip, s’observa com l’Abida ja va reconeixent més un interior, una tercera dimensió de l’objecte (posa coses dins el cotxet i finalment un bebè) i al mateix temps el que ens semblaria un exemple que potser reconeix el seu propi espai psíquic intern del self. Segurament, la funció de contenció de la terapeuta va facilitar aquest procés ja que, segons Ferrari (1997) és essencial per a l’evolució cap a la identificació introjectiva. I el que seria més important: Sembla ser que se li hauria facilitat la intersubjectivitat perquè la nena espera la mirada de la terapeuta.

En el primer contacte amb mi, l’Abida sabia que jo no era la seva antiga terapeuta i va tornar a desplegar mecanismes defensius que la protegien de les seves angoixes (evitació de la interacció). En aquell primer contacte, jo no em sentia ningú amb ella. Feia com si jo no existís. Però és cert que l’Abida es mostrava activa reexplorant les joguines que també compartia amb la seva antiga terapeuta mostrant que ja no predominava tant la desconnexió. I finalment, fins i tot, tornava a agafar el bebè que havia inclòs en el seu “carretó”, en un moment en què apareixia en ella aquest espai psíquic del self.

Important també és indicar que, l’Abida està durant un temps sense venir al CDIAP. I quan retorna, ho fa havent evolucionat força. Per tant, podríem pensar que s’han engegat uns mecanismes en la família que aquests han pogut mantenir sense la presència d’un terapeuta. Aquí podríem reflexionar segons la relativitat d’allò que el terapeuta promou com a factor de canvi. Segurament el que la teràpia posaria en marxa és una “actitud”del grup terapèutic (terapeuta més família més nena), de contenció. El que intenta de promoure el terapeuta és el marc per possibilitar aquesta funció però cal remarcar que no en tots els casos clínics s’aconsegueix aquesta finalitat i no de la mateixa manera.

SEGONA FASE DEL TRACTAMENT (DELS 3 ANYS i 2 MESOS ALS 3 ANYS i 8 MESOS)

Durant els primers tres-quatre mesos de la intervenció, l’Abida repetia els mateixos jocs a cada sessió. Iniciava disposant els elements de la cuineta a la tauleta tot parant taula però finalment es quedava més aturada en agrupar per colors els plats i gots. Tot seguit obria la caseta i treia els elements i ninots i els tornava a posar dins. Després obria la caixa de joc i treia un cotxe i el tren. Explorava els ninos de playmòbil que contenia la caixa, sense massa sentit. Anava a la pissarra i dibuixava quatre gargots. Agafava la pilota i la tirava enlaire i per tota la sala. Jo em sentia inútil com a terapeuta i inexistent durant sessions i sessions. No em mirava, jugava mecànicament i quasi no em dirigia cap paraula. Ella repetia les mateixes accions (treure i posar els elements de la caseta, treure i posar els plats i gots a la tauleta, etc.), sovint buides i desproveïdes de significat i sentit propi. Durant aquestes visites, va ser acompanyada pel pare. La mare treballava molt i li era impossible assistir. Durant aquest temps, el pare es mostrava com un nen més. Jugava tot estirat al terra amb les joguines i sense dir res ni a la nena ni a ningú. Gaudia muntant i desmuntant els playmòbils i només intervenia quan l’Abida tenia alguna dificultat en muntar alguna peça o bé quan volia dibuixar i no podia. El pare sempre li dibuixava un avió on hi pujaven ell i la nena. Jo, pensant en la seva situació d’estar lluny dels seus, vaig començar a preguntar per la seva família. Gairebé tota era al seu país d’origen. Tenia algun germà a Madrid però no es podien veure per qüestions econòmiques. Va poder explicar algunes coses i mostrar-se més confiat en l’espai terapèutic. Finalment, vam poder parlar de com va ser la seva infantesa: Mai havia vist aquelles joguines. M’explicava que tant de bo hagués pogut jugar amb allò, que li agradava molt. Ell de petit sempre era al carrer i jugava amb qualsevol cosa que trobaven. Reconeix haver tingut una infantesa difícil. En aquells moments, vaig sentir que no podia fer més que deixar que jugués, que aquell espai també fos seu, per sentir acollit el seu nen petit i això potser el pogués fer connectar millor amb el seu món interior.

En aquell punt de la intervenció, l’Abida va començar a millorar. Comença a representar situacions quotidianes a través del joc. Ja no només treu els elements de la casa i els posa dins de nou, sinó que els treu per muntar la tauleta i cadires i asseu la nina i el nino i diu que estan menjant. Apareix també la representació gràfica. Ho fa dibuixant una poma i pot explicar, amb frases estructurades molt precàriament, que això sortia a uns dibuixos de la tele, tot reconnectant-ho amb una experiència pròpia.

Comentari del material clínic

Com s’ha vist al principi, l’Abida repetia uns mateixos jocs, sense modificacions. Aparentment era un joc buit, però en realitat l’Abida ja mostrava una capacitat d’haver incorporat una cura, una mirada del espai terapèutic anterior. I repetint aquestes accions, en el fons el que l’Abida feia era un intent de retrobar el contacte a través dels mateixos objectes o joguines. Jo vaig haver de tolerar aquest sentiment d’inexistència i d’estar molt perduda, que era el que l’Abida presentava en el moment del seu primer contacte amb mi. Mentrestant, ella retrobava la “marca sensorial” fent esment a Viloca (2005, pàg.7) i introjectava a la seva ment “l’experiència sensorioemocional” rebuda.  Hi havia, doncs, una sensació de continuïtat que suposem que la protegia de les ansietats catastròfiques. Mentre usava els estris d’una determinada manera, probablement s’iniciava la creació de l’objecte transicional (Winnicott, 2005)  i anava trobant substituts que li permetien una espera. I fent al·lusió a Viloca (2005), aquesta capacitat de trobar equivalències sensorials en objectes o parts del propi cos i crear els objectes transicionals es podria considerar un presímbol.

Finalment, un fet també important i que forma part del treball específic en atenció precoç i la tècnica que en forma part, és la inclusió dels pares en el tractament. El pare de l’Abida pot expressar a les sessions aspectes experiencials que probablement no havien trobat un continent adequat. I això esdevé clau perquè aquest connecti amb aspectes dolorosos a nivell emocional. Això potser el va mobilitzar cap a un interès pel propi món intern, transmetent aquest mateix interès a l’Abida, per, de mica en mica anar  construint el seu self, la seva identitat.

ÚLTIMA FASE DEL TRACTAMENT (DELS 3 ANYS i 8 MESOS ALS 4 ANYS i 10 MESOS)

En l’última fase del tractament, la mare es demana un canvi d’horari a la feina per poder assistir a les visites, coincidint, no crec que casualment, amb l’inici de la millora de l’Abida.

El seu joc ara és una mica més ampli: va representant escenes quotidianes pròpies de coses que li agrada fer amb família com anar en tren o a la biblioteca. Ho representa amb els playmòbils, el cotxe o el tren i les peces de construcció de fusta. La mare hi va intervenint i en un inici ho fa de forma molt insistent, quasi invasiva, fruit d’un neguit, potser d’una culpa que la trasbalsava. Però ara almenys està ja interactuant, encara que sigui de forma invasiva. En alguna sessió inicial la mare explica en més d’una ocasió que a casa ella intenta estimular-la. Connecta força amb les dificultats de l’Abida però potser intueix que a ella, d’alguna manera, no li ha estat fàcil la criança. Mostra un fons persecutori, arriba sempre com amb presses, angoixada. La meva percepció sovint és d’una mare que li costa connectar amb la nena. Però al cap de poc, i a mesura que l’espai terapèutic conté aquestes ansietats, l’actitud de la mare, més de neguit,  disminueix. Entén que no som aquí per jutjar-la sinó per entendre l’Abida i ajudar-la a créixer. Aviat també explica com va viure l’emigració i com es va sentir culpable de deixar els seus pares ja grans al seu país d’origen. Al mateix temps també parla de la seva infantesa i de com va sentir que el seu pare pensava que ella era una nena amb pocs recursos, gens espavilada i gens atrevida, a diferència de la germana que veia com tot el contrari (atrevida, amb recursos, etc). La mare pensava que l’Abida era com ella i així m’ho confessà. També va explicar que la seva altra filla (la germana de l’Abida) sentia que era com la seva germana (tieta materna). Vaig indicar-li que era estrany que el seu pare pensés això d’ella ja que curiosament és la que va decidir emigrar... La mare de l’Abida no ho havia pensat això i així ho verbalitza. Diu que ella sempre s’havia sentit inferior a la germana i que sempre li havia costat més tot. Però que ara veia que sí, que havia aconseguit buscar un futur millor, i això al costat dels seus pares, la seva família d’origen, segurament li hauria estat impossible.

El joc de l’Abida durant aquests primers mesos del final del tractament, continua sent molt repetitiu i adhesiu. Vaig proposant ampliacions de joc però ella s’hi agafa adhesivament, sense comprendre-ho massa. La mare continua intentant dirigir el joc, fer que repeteixi coses fins que, en una sessió, l’Abida li diu que :“No!”, tot cridant. I aleshores ho fa a la seva manera. La mare ho sosté força bé i accepta i fins i tot mig riu. Això permet que, quan l’Abida representa de nou a la família amb els ninos dins la caseta, deixa la germana a fora tot dient-ho verbalment que es queda fora. Després treu els pares de la casa i hi  posa una nina tot dient que és la seva amiga i “están viendo” (no especifica què). Finalment, l’Abida agafa la plastilina i mare i filla comparteixen uns instants modelant animals a partir de motlles. L’Abida pot produir-ne un ella mateixa, amb ajuda de les indicacions de la mare i s’emociona. Connecta amb la il·lusió que li ha fet produir quelcom valuós amb les seves mans. Especifica que “me ha enseñado la mama”. La mare li ho celebra. I durant sessions repeteixen l’experiència de nou.

Les següents sessions, anem trobant un ritme, com una cançó pròpia de les tres, entrant  totes tres dins la indiferenciació de l’Abida. Aquesta va repetint els mateixos jocs tot buscant una seguretat a través de la identificació adhesiva i la introjectiva. Però de tant en tant, dins aquest ritme, em començo a veure capaç de trencar-lo mínimament. M’explicaré millor amb un exemple concret: Ella representa incansablement, dins el cotxe, la seva família. S’hi està molta estona disposant els ninos a dins, element per element, amb els complements (cotxet, barrets...) que sempre són els mateixos. Diu que van a la platja o a casa o a treballar. En una ocasió el barret del nino que representa la mare es cau repetidament. Jo començo a riure i dir “qué pesado! Otra vez?”. Ella em mira, de sobte, i riu moltíssim i cada cop que cau ja em mira esperant i anticipant aquesta verbalització. Riem plegades.

Posteriorment va apareixent, sota diverses maneres, la representació del “que es queda fora”. Majoritàriament, ho fa disposant un nino, que em dóna a mi, que espera el tren. El tren passa i no s’atura per a que pugi el meu nino. Jo dramatitzo que em queixo i ella riu i repeteix l’escena incansablement. Finalment, això ho reprodueix amb un joc en el qual para taula per a la mare, per a mi i per a ella (també hi ha un plat pel pare i la germana “si papa quiere darle”). A mi em dóna un aliment que no m’agrada i em deixa sense el que li he demanat. Aquest que jo vull  li dóna a la mare i em diu, molt fredament, que per a mi no és. Jo dramatitzo moltíssim i ella crida tot castigant-me i dient que no és per a mi. Que jo estic obligada a menjar-me aquest que  no vull. Aquí em sento dubtosa. D’una banda penso que és bo que pugui anar sortint la identificació projectiva, però d’una altra, a nivell contratransferencial sentia que m’estava dipositant tot el seu malestar d’una manera massiva. Al cap de poques sessions, però, ella ja somriu abans d’escenificar això. Ho fa com més jugat i jo ja no percebo que l’Abida es confongui amb el joc. Ella ja ha fet el pas cap a la simbolització. Això també permet elaborar la seva carència i rebuig i seguidament pot representar aquest nino que espera el tren però que el tren s’atura i fa lloc entre la multitud per encabir-lo.

Cap al final del tractament, l’Abida, la seva mare i la germana petita, marxen un mes al país d’origen de la mare. El pare s’ha hagut de quedar aquí perquè econòmicament no poden pagar-se els quatre bitllets d’avió. Quan l’Abida retorna, és sorprenent com, només fa que parlar de la seva ampolla d’aigua que s’ha trencat i va buscant quines joguines hi ha de les quals ella recordava i quines s’havien trencat.

Comentari del material clínic

La mare de l’Abida decideix reaparèixer en el tractament de la nena just quan aquesta inicia la millora. Durant el primer període, és el pare qui pot sostenir les visites i per tant pot triangular per tal que la relació mare-nena es vagi consolidant. Això també ha estat un fenomen  summament important per a la millora de la nena. El pare ha pogut, amb les seves mancances però també amb les seves habilitats, anar sostenint les dificultats de la nena mentre a la mare se li feia massa dificultós.

Veiem que durant les primeres visites, hi ha un joc molt repetitiu i poc significatiu de l’Abida el qual segurament va permetent que iniciï la introjecció. La mare potser es neguiteja i intenta que la nena avanci ni que sigui imitant el que ella fa. Però és gràcies a la contenció que l’Abida pot començar a fer una de les primeres fases evolutives de diferenciació: “la fase del No”. La mare ho sustenta molt bé i sens dubte això permet que l’Abida pugui anar-se reafirmant i anar desenvolupant el seu self. Però el joc que sorgeix encara és a mode d’identificació projectiva, just el pas necessari per a que sorgeixi posteriorment una capacitat simbòlica. L’Abida necessita col·locar en la terapeuta tot el seu dolor, la seva carència, i veure com aquesta va reaccionant i sostenint tot aquell patiment. Aquí sorgeix un dubte a nivell tècnic que és fins a quin punt anar només sostenint tota aquesta projecció sense vincular-ho a una experiència més pròpia de la pacient. I això no té un únic tipus d’intervenció possible. Tot dependrà del propi terapeuta i de cada pacient. Potser en alguna ocasió un petit incís posant èmfasis en el que està expressant i no tant en el qui ho expressa; podrà ajudar a reconnectar sense que sigui aquesta intervenció massa persecutòria. És a dir, potser una verbalització a mode de: “a vegades quedar-se sense res, és molt dolorós” ja serà suficient. O potser encara més impersonal: “uix! Em quedo sense res! Què difícil!”. (Segon nivell d’interpretació segons Alvarez , 2011). La dramatització de les emocions permet a l’Abida l’experiència emocional d’un continent que acull i dóna un significat a ansietats poc mentalitzades. De seguida, passà a jugar l’escena i no confondre’s amb ella, iniciant així el procés cap a la simbolització.

De nou, també, la importància d’ incloure la mare en les sessions com a tècnica específica de l’atenció precoç: La mare al compartir amb la terapeuta com va viure l’emigració, li permet connectar amb els sentiments de culpa (deixar els seus pares) i amb la seva infantesa. En aquest sentit, reconeix els sentiments d’incapacitat com a propis, els comparteix, i la projecció disminueix. Això permet deslligar projeccions i poder veure l’Abida més autènticament, fet que ajuda a que l’Abida tingui una identitat pròpia. L’Abida ens fa pensar que probablement tenia un vincle de tipus evitatiu-insegur, fins el moment i per tant segurament predominava en ella un sentiment d’abandonament com a resultat d’una relació amb una mare que no acostuma a atendre les necessitats del nen (Ainsworth, 1970). Fent esment de Palacio et al. (2003, pàg.13) “el niño va a reaccionar a estas presiones fantasmáticas, expresadas en el comportamiento comunicativo de los padres en función de sus propias motivaciones, sobre todo su deseo de apego y de ‘holding’ suscitado por sus propias pulsiones y defensas; y va a identificarse, total o parcialmente, con la representación proyectada sobre él, pero también puede a su vez reproyectar o rechazar el rol que los padres le atribuyen, lo que puede afectar a su desarrollo y hacer surgir los síntomas”. En el moment que la mare deslliga la seva vivència de l’investiment de l’Abida, s’inicia el procés de separació-individualització i la mare pot acceptar-ho tot somrient a aquesta fita evolutiva. És important, doncs, que el terapeuta pugui identificar les identificacions projectives parentals. Seguint els autors Palacio et al. (2003), aporten que el procés d’adquisició d’una nova identitat parental, requereix un “dol del desenvolupament” en el qual cal afrontar: renunciar al lloc del fill ocupat fins aquells moments respecte els propis pares i identificar-se amb ells amb la finalitat de funcionar com a pares.

Per acabar, comentar que un dels fenòmens també indicatius que el procés simbòlic de l’Abida ja està posat en marxa és l’actitud que mostra al retornar després de la visita al país d’origen de la mare. Ella percep que quelcom pot haver estat trencat, com la seva ampolla d’aigua que li calmava la set. Busca en l’espai terapèutic que tot continuï igual (i a punt per “calmar-li la set”) mostrant així la consolidació de la permanència d’objecte.

Discussió

Amb aquest cas clínic he pretès mostrar alguns aspectes tècnics del treball portat a terme en els equips d’atenció precoç. En senyalaré els objectius prioritaris:

En primer lloc, un objectiu important és el de procurar establir l’aliança terapèutica incloent el nen o la nena però també els  pares. Per tant, els pares s’han de poder sentir acollits i escoltats tal com els nens, pel terapeuta. Això, és clar, requereix un esforç més gran i una visió més àmplia del que, des de la perspectiva de la psicoteràpia general, es requereix. Ja que s’ha de tenir una mirada cap al nen i cap als pares alhora, sense deixar ningú exclòs. En aquest sentit, doncs, el que seria central en el terapeuta és l’interès d’ajudar. Aquesta forma tant específica de treballar dins l’atenció precoç (amb els pares dins les sessions) ho fa molt diferent d’una psicoteràpia individual. No es tractaria, doncs, d’una psicoteràpia del nen davant dels pares sinó, de fer una psicoteràpia de tot el grup familiar. Com a grup. En aquest sentit, també podríem pensar que, per exemple en l’escena que la nena diposita el rebuig en la terapeuta i  com la terapeuta manega aquest sentiment, que la mare ho observi és important. La terapeuta pot acollir el rebuig de la nena perquè la mare no pot, al sentir-se culpable. És a dir, el fenomen de grup sorgeix perquè la mare és dins les sessions i en forma part, no com a simple observadora, sinó que en forma part activa. D’aquesta manera, quan l’Abida expressava aquest rebuig, mare i terapeuta parlàvem d’aquesta actitud. La mare hi somreia, podia dir-me que déu n’hi do com exclamava. I podia compartir-ho amb la terapeuta.

En segon lloc, és identificar les projeccions de les fantasies infantils dels pares. Ja en l’article s’ha parlat de com aquesta identificació permet alliberar al nen de les fantasies infantils dels pares que li projecten i alhora estan influenciant l’estil relacional.

En tercer lloc, és  intentar afavorir el vincle entre pares i nen, i és per això que les visites es fan majoritàriament amb els pares i nen dins de les sessions. Tenint en compte que parlem d’edats molt primerenques, on realment incidim els terapeutes és en el vincle. Al mateix temps això es converteix en una oportunitat única i potser irrepetible en un futur terapèutic diferent a l’atenció precoç.

En quart lloc, la funció del terapeuta de facilitar que el pacient se senti contingut en la ment de l’altre, usant el concepte de Bion de continent-contingut. És a dir, el pacient té un contingut el qual és indigerible per ell i el projecta en el terapeuta (continent). El terapeuta intentarà fer més digeribles les experiències emocionals. (Grimalt, 1997, pàg. 265).

I, en cinquè lloc, seria utilitzar la contratransferència com a eina terapèutica tenint en compte que aquesta és doble: una dels pares, i l’altra del nen. I és amb aquesta eina que el terapeuta pot anar desgranant què succeeix en el vincle pares-nen.

Ja per últim, i per resumir el com es pot anar esdevenint el procés de simbolització, m’agradaria mostrar en passos molt esquemàtics, la manera com l’Abida ha anat mostrant el despertar dins seu d’aquesta capacitat. Fent esment de Viloca (2005, pàg 7) “en condicions normals el nadó, en exercir les activitats anomenades “autoeròtiques”, com és la succió d’una part del seu propi cos o del xumet, retroba “la marca sensorial”que el contacte sensorial i emocional amb la mare li ha transmès i incorpora o introjecta en la seva ment l’experiència sensorioemocional rebuda de la mare. Això imprimeix en ell un sentiment de continuïtat entre ell i la mare que el protegeix del sentiment de discontinuïtat o separació de la mare i li facilita el desenvolupament en el seu interior d’experiències de contenció”.

L'Abida mostra en un inici molta desconnexió de l’entorn. L’únic que fa és moure’s indistintament, o obrir i tancar una porta per trobar-ne un plaer sensorial, una forma de descàrrega de l’ansietat que la calma momentàniament però que la va buidant en el seu interior. En ella s’ha de produir encara la marca sensorial que permetria més endavant l’equivalència sensorial gràcies a connectar-ho amb l’emoció. És amb l’actitud de la terapeuta i més probablement del “grup terapèutic”, de rèvérie, que l’Abida pot anar experimentant la connexió i pot retrobar el seu self. Això permet l’aparició del presímbol el qual serà un precedent de l’objecte transicional.

[1]Nota: en aquest article i per tal de simplificar el redactat, on es faci ús de “pares” sempre em referiré a les figures cuidadores de referència i on es faci ús de “nen” sempre em referiré a ambdòs sexes: nen i nena.

 

Bibliografia

A.A.V.V. :  Llibre Blanc de l’Atenció Precoç. Institut d’Edicions de la Diputació de Barcelona, Barcelona, 2001.

Achotegui, D.Joseba: “Estrés límite y salud mental: El síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (síndrome de Ulises)”: Revista Norte de salud mental de la Sociedad Española de Neuropsiquiatría. Vol. V, 21,2005, pàg. 39-53.

Acquarone, S.:Signs of Autism in Infants: Recognition and Treatment. Karnac, Londres, 2007.

Ainsworth,  M. D. S.; Blehar, M.C.; Waters, E. i Wall, S.:Patterns of attachment. A psychological study of the strange situation. Erlbaum, Hillsdale, New York, 1978.

Alvarez, Anne: “Niveles de trabajo analítico y niveles de patología: el trabajo de calibración”: Libro Anual de Psicoanálisis XXV-2011. Argentina B, 2011.

Bick, E.: “L’experiència de la pell en les relacions d’objecte primerenques”:  Revista Catalana de Psicoanàlisi, X (1-2), 1968, pàg. 77-81.

Ferrari, Pierre: Modelo psiconalítico de comprensión del autismo y de las psicosis infantiles precoces. XI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia de Niños y Adolescentes (SEPYPNA), Lleida, 17-18 octubre, 1997.

Grimalt, Antònia: “Algunes idees sobre desenvolupament psicològic infantil en el pensament de Bion”: Revista Catalana de Psicoanàlisi. Vol. VII, núm.2, 1987, pàg. 259-271.

National Center for Clinical Infant Programs. Classificació diagnòstica 0- 3. Paidós, Evaluación psicológica, Buenos Aires, 1998.

Palacio, F.:Dépression de vie Dépression de mort. Les paliers de la conflictualité dépresssive chez l’enfant et ses parents. Erès, París, 2003.

Palacio Espasa, Francisco; Manzano Garrido, Juan y Zilkha, Nathalie:Los escenarios narcisistas de la parentalidad. Asociación Altxa, Bilbao, 2003.

Segal, Hanna: “Notas sobre la formación de símbolos”: Revista Uruguaya de Psicoanálisis, 1966. http://www.apuruguay.org/apurevista/1960/168872471966080404.pdf

Torras de Beà, E.:Petita Infància: En relació a l’assistència (psico) terapèutica. Sepypna, Barcelona, 1998.

Viloca Novellas, Llúcia: “Psicoanàlisi de nens amb un trastorn de l’espectre autista (TEA) i amb Síndrome d’Asperger”: Revista Desenvolupa, 2005, pàg. 5-13.

Winnicott:Realidad y Juego. Gedisa, Barcelona, 2005.

Accedir al fòrum d'aquest article

Forum Nombre d'assumptes Nombre de enviaments Darrer comentari

El procés de simbolització en un cas de depressió preautística (10/2016) [Nou]

0 0