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Grupo psicoterapéutico con niños/as con dificultades en el vínculo y la comunicación. Una práctica entre varios. (11/2017) [Nou]

autor
Lydia Lossa Chacón
Psicóloga Sanitaria. Cdiap Sant Boi del Llobregat i Centre de Psicologia Clínica Provençals
Tipología del artículo: experiencia práctica y clínica
   

 

Resumen

Palabras clave 

Autismo, práctica entre varios, psicoanálisis lacaniano, Cdiap Sant Boi de Llobregat.

Hoy en día el autismo es una de las principales líneas de investigación en el área infantil, manifestándose con una gran cantidad de investigaciones. Este trabajo trata de aproximarnos a entender a los sujetos autistas y a sus familias desde una perspectiva psicoanalítica lacaniana y desde un hacer particular. Nos centraremos en describir los fundamentos de la práctica entre varios, un tipo de intervención que hunde sus raíces en el psicoanálisis lacaniano y que es la base a partir de la cual hemos llevado a cabo nuestro plan de acción con una intervención grupal con niños pequeños (2-4 años) con dificultades en el vínculo y la comunicación en el Centro de Desarrollo y Atención Precoz (Cdiap) de Sant Boi de Llobregat.

Hemos diseñado un dispositivo terapéutico para estos niños, que ofrezca un lugar para la estabilización y pacificación por medio de la palabra y el acompañamiento en itinerarios personalizados, siendo el objetivo del tratamiento, que el niño pase de una forma de síntoma que invalida, a un nuevo tipo de lazo social que permite el surgimiento en él del interés para la realidad que lo circunda.

A lo largo de la intervención grupal se han podido ir observando cambios a nivel individual en cada niño, así como también a nivel grupal. Tratamos de observar cambios y avances en las cuestiones implicadas en las dificultades de vinculación y en la comunicación de estos niños pequeños que son tratados en el grupo

 

Abstract

Keywords 

Autism, practice among several, Lacanian psychoanalysis, Cdiap Sant Boi de Llobregat

Today autism is one of the main lines of research in the playground, manifesting itself with a great deal of research. This paper attempts to approach understanding autistic subjects and their families from a Lacanian psychoanalytic perspective and from a particular make. We will focus on describing the basics of the practice among several, a type of intervention that is rooted in Lacanian psychoanalysis and is the basis from which we carried out our plan of action with a group intervention with young children (2-4 years) with difficulties in communication link and Development Center and Early Care (CDIAP) of Sant Boi de Llobregat.

We have designed a therapeutic device for these children, which offers a place for stabilization and pacification through word and accompaniment personalized itineraries, with the goal of treatment, the child moves from one form of symptom that invalidates a new type of social bond that allows the emergence in it of interest to the reality that surrounds it.

Throughout the intervention group were able to go observing changes in each child individually as well as corporately. We try to observe changes and developments in the issues involved in the difficulties of linking and communication of these young children who are treated in the group.

 

1. Introducción

Hoy en día el autismo es una de las principales líneas de investigación en el área infantil, manifestándose con una gran cantidad de investigaciones en torno a este trastorno y observándose un aumento significativo de revistas de alto impacto específicas sobre el autismo. En cuanto a la etiología del autismo, las teorías son innumerables y se sigue planteando como una dicotomía entre causas orgánicas y psíquicas, considerándose actualmente de base multifactorial. En los últimos años, la mayoría de especialistas buscan en sus aproximaciones al autismo una solución al problema en las neurociencias y en las teorías basadas en la evidencia científica. La investigación intenta aislar los mecanismos genéticos más precisos, que permiten determinar una base genética específica para el autismo. En la actualidad se están desarrollando infinidad de intervenciones psicoeducativas y programas conductuales, así como tratamientos médicos en población con niños autistas: Intervención Temprana Conductual Intensiva (EIBI); Análisis Conductual Aplicado (ABA); TEACCH; Entrenamiento en Habilidades Sociales; Método Lovaas; Método Denver; medicina psicoactiva, tratamientos hormonales, a través de dietas, entre otros. El denominador común de estas terapias consiste en la aplicación de una técnica y cuyo objetivo es “curar” al niño subrayando la falla o defecto que debe ser eliminado, todo en detrimento de la subjetividad del niño. No es el objetivo ni la naturaleza de este trabajo describir dichas terapias e intervenciones. Nos centraremos en describir y entender el autismo desde una perspectiva psicoanalítica lacaniana, desde los fundamentos de la práctica entre varios, un tipo de intervención que hunde sus raíces en el psicoanálisis lacaniano y que es la base a partir de la cual hemos llevado a cabo nuestro plan de acción, con una intervención grupal con niños pequeños con dificultades en el vínculo y la comunicación.

Desde el psicoanálisis, el sujeto no se puede reducir de ninguna manera a lo biológico: el sujeto humano es el efecto del lenguaje, es decir de lo simbólico como tal, modelado por el goce que proviene del Otro, de la sociedad, de la cultura. El diagnóstico desde el psicoanálisis no sigue las mismas pautas que desde el modelo médico, la psiquiatría e incluso la psicología clínica (sobre todo las terapias cognitivo-conductuales). La gran diferencia entre estas disciplinas, a parte de su concepción teórica, está en el uso que se hace de las clasificaciones internacionales (DSM-V; CIE-10, CD: 0-3)[1] e instrumentos estandarizados asociados que permiten un diagnóstico descriptivo y multiaxial. En la clínica con niños, el dibujo y el juego, son formas de decir, de un uso de los objetos que les sirve para decir y que, nos permiten ubicar el síntoma en relación con las estructuras clínicas. La estructura tiene que ver con lo simbólico, con el lenguaje. Por lo que, en psicoanálisis tomamos la singularidad de cada niño y situamos en función de una estructura teniendo en cuenta la sintomatología, el acceso a la simbolización y su posición respecto al Otro.

Desde este planteamiento y desde la atención precoz de niños, nos proponemos entender el autismo, a los sujetos con dificultades en el vínculo y/o la comunicación y a sus familias, como punto de partida imprescindible para el tratamiento, que nos permita entender la constitución de estos sujetos y sus dificultades. La infancia es un momento de construcción del sujeto, construcción del cuerpo, de la relación con el otro y del lenguaje, una construcción global en el que el desarrollo del niño no se da de forma aislada. No todos los niños se relacionan igual con los otros (sea con sus figuras de crianza o con sus semejantes), por ello, será necesario en cada caso, ubicar de qué forma el niño ha comenzado a resolver estas cuestiones propias de su desarrollo, situar en qué punto se encuentra y como lo ha hecho. La forma, por tanto, es siempre particular y singular de cada niño. La exigencia clínica, nos lleva al deseo de abrir un nuevo espacio terapéutico dentro del propio Cdiap; un nuevo espacio de tratamiento grupal con niños pequeños donde el objetivo sea fomentar el surgimiento de un vínculo posible con el Otro y otros, en aquellos niños que, por algún motivo u otro, presentan ciertas dificultades en el vínculo, en el lazo social y en la comunicación.

 

1.1. Autismo y psicosis infantil

Realizando un recorrido sobre el concepto de autismo, encontramos a Bleuler (1911) que introdujo el término autismus. En 1943, Kanner incluye el autismo en el cuadro clínico de las enfermedades mentales, como la forma más precoz de la esquizofrenia, y acuña el término autismo precoz infantil. Al mismo tiempo, Asperger, describe un cuadro clínico similar, pero con características menos graves, al que denomina, psicopatía autista. Wing (1981) recoge, la tríada del autismo correspondiendo a un trastorno de la reciprocidad social, trastorno de la comunicación verbal y no verbal y ausencia de capacidad simbólica y conducta imaginativa, añadiendo luego, los patrones repetitivos de actividad e intereses. Esto coincide con la definición diagnóstica del autismo recogida en el DSM-IV en el que definía al autismo y sus trastornos asociados, como “trastornos generalizados del desarrollo” (TGD). Hoy en día, con el DSM-5, esta definición ha sido sustituida por el término “trastornos del espectro autista” (TEA), que han sido incluidos a su vez dentro de una categoría más amplia de “trastornos del neurodesarrollo”. De este modo, el concepto de TEA es utilizado para la noción dimensional de un 'continuo' (no una categoría), en el que se ven alteradas cualitativamente un conjunto de capacidades. En este continuo de trastornos TEA se da una diversa afectación de los síntomas clave y los síntomas asociados. El concepto de espectro autista permite comprender que, cuando hablamos de autismo y de otros trastornos profundos del desarrollo, empleamos términos comunes para referirnos a personas muy diferentes.

Respecto a la lectura psicoanalítica, Klein fue una de las primeras autoras que describió la psicosis infantil y que abrió el interés a muchos autores posteriores. La mayoría de ellos considera el autismo una modalidad defensiva contra la intrusión de un mundo que se percibe como invasor o también una construcción del mundo sin recurrir a ningún otro que a sí mismo (Di Ciaccia, 2006). Desde una perspectiva psicoanalítica lacaniana, varios autores (por ejemplo, Di Ciaccia (1973), Dolto (1979), Egge (2008), Laurent (2013), Lefort (1954), Maleval (2011), Mannoni (1969), Miller (2013), Ruiz y Carbonell (2013) han conceptualizado el autismo y las psicosis infantiles, siguiendo la lectura de Lacan sobre la psicosis. De acuerdo con este enfoque, el autismo se refiere a un conjunto de síntomas que impiden o dificultan seriamente el proceso de entrada de un niño en el lenguaje, la comunicación y el vínculo social. El detenimiento que se produce en el desarrollo del niño se debe siempre a múltiples factores, muchos de los cuales no conocemos todavía. El psicoanálisis, entiende el autismo observando los trastornos que se producen en el momento de congelación del desarrollo del niño y lo que le sucede después. Se producen en tres niveles: la relación del niño con los objetos, la relación con su propio cuerpo y el vínculo del niño con los otros primordiales y con sus semejantes.

Para el psicoanálisis lacaniano, la causalidad del autismo, como de cualquier otra afección psíquica, no está ubicada en ningún lugar del cerebro ni responde a la lógica de la causa y el efecto. De acuerdo con estos autores, la importancia de entender el niño autista como sujeto, es un punto clave en las teorías psicoanalíticas, un sujeto, a veces extraño, cogido en un impasse respecto de su Otro. Este es un punto importante y de diferenciación entre las teorías psicoanalíticas y los tratamientos más comportamentales-reeducativos, por el hecho de no entender al sujeto autista o psicótico como discapacitado o portador de un déficit del intelecto, sino entender al sujeto, sus invenciones y sus construcciones. Reconocer, escuchar y acompañar lo que los niños autistas inventan es meramente importante para poder sostenerse en la vida ya que es para ellos un modo de recuperar un cierto sentido de vida y de restablecer cierto lazo social (Egge, 2008, Carbonell y Ruiz, 2013).

 

1.2. Intervenciones grupales con niños autistas

La psicoterapia grupal con niños y adolescentes es un tipo de intervención terapéutica muy arraigada en los centros de salud mental en nuestro país. Sin embargo, hay muy pocas experiencias clínicas en la literatura científica que aúnen los niños con autismo con la psicoterapia psicoanalítica grupal (Arias y Pujol, 2012). Destacar varios autores que son pioneros en la psicoterapia de grupo psicoanalítica sobre todo desde los años 50 a los 70 (Foulkes, Lewis, Pines, Campos, García Badaracco, Caparrós, Torres de Beà…) y que han desarrollado a lo largo de su práctica clínica este tipo de intervención.

En términos generales, diríamos que el grupo en psicoanálisis implica una praxis determinada y por ello, una serie de pautas que no constituyen normas rígidas sin contenido, sino que enmarcan un límite de espacio-tiempo donde es posible el despliegue del proceso psicoanalítico. El propósito en una experiencia grupal con niños es privilegiar la interacción (desde el sujeto y hacia el sujeto, en la relación del sujeto con el Otro y con los otros, de los sujetos y la situación; de "los adentros" y "los afueras", de los umbrales).

Algunos estudios (citado en Arias y Pujol, 2012) se han centrado en el trabajo de la mejora de las habilidades sociales de los niños con TEA, pero pocos han trabajado desde una perspectiva psicoanalítica en el que se tuvieran en cuenta otras cuestiones como por ejemplo, las ansiedades y defensas de estos niños y que no sólo fuera en torno a las cuestiones más educativas-comportamentales, por lo que la literatura nos indica que los estudios de tratamientos grupales están más focalizados en trabajar los aspectos relacionados con las habilidades sociales y de interacción (Kasari y Patterson, 2012).

 

1.3. Intervención psicoanalítica lacaniana con niños autistas: “práctica entre varios”

Desde la intervención psicoanalítica lacaniana se trabaja bajo un modelo llamado “la práctica entre varios”. En 1992, Jacques-Alain Miller llamó práctica entre varios a una cierta práctica iniciada en 1974 en una institución. Esta primera institución y las otras que han seguido se ocupaban –y se ocupan aún– de situaciones muy graves: casos de autismo y de psicosis en niños y en adolescentes. Ha sido deducida de la teoría psicoanalítica de Freud, de Lacan y de la orientación de Miller. Fue desarrollada hace más de 30 años en Bruselas por Antonio Di Ciaccia y desde entonces se ha aplicado con éxito en diferentes instituciones en varios lugares del mundo (Antenna 110; Antenna 112; Bonneuil; Le Courtil; Maison Verte…). A partir de estas experiencias se constituyó la Red Internacional de Instituciones Infantiles. La práctica entre varios permite aplicar los principios de eficacia terapéutica de la teoría psicoanalítica de orientación lacaniana en cualquier institución que lo pide con el fin de responder al malestar de niños autistas y psicóticos y elaborar un saber que permita tratar con ellos y, poder acompañarlos en la búsqueda de su propia solución, procurando un espacio propicio para una elaboración que promueva el lazo social, con menores consecuencias angustiantes para el sujeto. Permite el fraccionamiento de la transferencia, evitando así lo invasivo y rompiendo con la relación dual, tratando de constituirse como una estructura social. Este tipo de práctica se pone en marcha en instituciones en el que ésta misma se pone en su conjunto, a funcionar como un analista, aunque ningún interviniente, partenaire o profesional asuma propiamente esa función: decimos que el trabajo y las intervenciones se distribuyen entre todos los pertenecientes a la institución y se manifiesta en la manera de funcionar de ella. Propone un saber-no-saber frente al niño con este tipo de trastornos, es decir, propone una postura del profesional a apartarse de cada saber totalizante que lo excluiría del encuentro posible con el niño. No se basa pues, en un lleno, en Otro que sabe y requiere, sino en el vacío que orienta el deseo de cada uno. Se trata de poner en suspenso todo, para poner a trabajar los sujetos, constituyendo una red de Otros que evita el pegoteo del sujeto a un único Otro, poniendo en juego la función y evitando así que su presencia sea menos persecutoria para el sujeto. Lo que se espera de cada uno de los miembros del equipo, es que haya encuentro. Produciendo un lugar vacío (no ocupado por un amo que sabe), que se mueva por la demanda del niño, produciendo encuentros contingentes por un deseo del otro, situándose así en el vacío que lo permita circular y donde el interés de los adultos en su tarea cotidiana manifieste la marca de un deseo particular que los niños; uno por uno, pueden aceptar ser los destinatarios.  Di Ciaccia (2006) se basa en la estructura del sujeto por la teoría psicoanalítica de Freud y Lacan. “Ningún sujeto puede existir sin el Otro” (Lacan, 1964). Cada niño cuando nace se sitúa como objeto de los cuidados maternos. Si ésta es la posición inicial respecto al Otro, será necesario un recorrido marcado por etapas cruciales e ineludibles para alcanzar el estatuto de sujeto. Los niños autistas han encontrado a lo largo de este recorrido un tropiezo, un obstáculo insuperable. El bloqueo que los ha detenido en su devenir está referido a su vivencia respecto a la relación con el Otro, constituido en primer lugar por la madre y por el padre y más tarde, en general por el mundo exterior. El modo en el que nos comunicamos es una manera de identificarnos con el otro y responder la demanda, y en el sujeto autista hay un rechazo al otro, una tendencia del niño a crearse un mundo sin recurrir a nadie más que a él mismo.

Nos preguntamos, ¿Cómo hacer con alguien que no quiere saber nada del Otro? ¿Cómo hacer con alguien que vive el Otro como persecutorio y que trata de imponerse? ¿Cómo sostener un lugar de encuentro con el Otro y entre semejantes? ¿Cómo acompañar al sujeto a realizarse en la palabra dentro del grupo? ¿Cómo hacer pasar algo de lo real a lo simbólico (reel-iser)? Por medio de la implementación de un grupo psicoterapéutico para este tipo de niños y sus particularidades, tratamos de dar respuesta a estas cuestiones.

 

     

2. Objetivo general del proyecto

El proyecto que nos proponemos consiste en posibilitar un espacio terapéutico grupal de niños con edades comprendidas entre los 2 y 4 años, con dificultades para establecer un vínculo con los demás, ya sea por ausencia de relación con los demás o porque el tipo de vínculo sea inadecuado por el propio niño o por los demás, a través de una intervención basada en la modalidad de práctica entre varios. La labor inicial se dirige a conseguir una pacificación por medio de la palabra y hallar el sostén siempre singular tratando de hacer posible que el niño pueda elaborar una construcción que le permita crear y mantener un lazo social; encontrar un límite con las reglas sociales, que les permita introducir el orden y la ley en su psique; construir una estructura para vincularse con el mundo menos angustiante y acercarse así, al interés por el entorno que les rodea a través del lenguaje y de una normatividad que les permitirá acceder al mundo social y afectivo.

 

  

3. Metodología: Plan de acción e Intervención         

3.1. Descripción del proyecto y necesidades detectadas

El desarrollo de este proyecto tiene lugar en el Centro de Desarrollo y Atención Precoz (Cdiap) de Sant Boi de Llobregat. Éste, forma parte de la red de Centros de desarrollo infantil y atención precoz creada y sostenida por el departamento de Bienestar Social y Familia. Es un centro concertado con la Secretaría de Inclusión Social y de Promoción de la Autonomía Personal (SISPAP) y cuenta también con un importante apoyo del Ayuntamiento de Sant Boi de Llobregat, con quien mantiene un convenio regulado de colaboración en varios ámbitos, desde el año 2008. El Cdiap inició su actividad en 1985, vinculado a la Institución Balmes e impulsado por un grupo de jóvenes orientados por el psicoanálisis lacaniano. En el año 1996 se constituyó como entidad jurídica propia y tiene estatuto jurídico de cooperativa de trabajadores asociados sin ánimo de lucro.

El Cdiap de Sant Boi atiende las poblaciones del Baix Llobregat: Sant Boi de Llobregat, Sant Climent, Torrelles de Llobregat, Santa Coloma de Cervelló y la Colonia Güell. Las familias y niños que son atendidos por los profesionales del Cdiap presentan distintos tipos de problemáticas y demandas. Muchos de los niños que recibimos en el Cdiap de Sant Boi son muy pequeños (edades comprendidas entre 0 y 6 años), no hablan o están fuera del lazo social. En su mayoría, vienen derivados por salud y por educación, observándose cada vez más, la llegada de niños muy pequeños, desde los pocos meses de vida, con dificultades principalmente en el desarrollo motor y dificultades corporales, así como en el desarrollo del lenguaje. En el Cdiap de Sant Boi, durante el 2015 los motivos de demanda principalmente estuvieron centrados en las dificultades en el lenguaje, desarrollo motriz, atención y conducta y riesgo biológico.

Desde el Cdiap observamos la necesidad de crear un espacio grupal, basado en la práctica entre varios, que trate de no invadir a los niños y de no empujarles, sino de acompañarlos en lo que ellos nos muestran.  Si bien el trabajo con los niños viene marcado por las reglas de cada Cdiap, el trabajo es “individualizado”, lo que permite si se considera que el trabajo con un niño así lo requiere, el uso de la institución en su conjunto y no sólo de la sala asignada. Es así que los niños van distinguiendo a las diferentes personas que allí trabajan, las reglas de uso de los diferentes espacios entran en contacto con otros niños… y el trabajo a veces puede realizarse en otras salas, con otros niños, o incluso en el pasillo o la sala de espera.

 

3.2. Diseño del grupo          

3.2.1. Participantes

En cuanto a los participantes del grupo contemplamos a los niños participantes y a los intervinientes, aunque también están presentes los referentes individuales de los niños que pueden estar o no en el grupo en ciertos momentos. En referencia a los niños, el grupo esté compuesto por un total de 5 niños y niñas, que reúnen una serie de características comunes en relación a: la relación del niño con los objetos, la relación con su propio cuerpo y el vínculo del niño con los otros primordiales y con sus semejantes. En relación con los criterios de inclusión por edad, son niños con edades comprendidas entre 2 y 4 años; comentar que se escogió este rango de edad teniendo en cuenta varios factores. Por un lado, es en la edad de 2 años donde se ponen en juego varias cuestiones relacionadas con el desarrollo motor, del lenguaje, del cuerpo, del control, de la comunicación, de la relación con los otros… por lo que es un momento en el que el diagnóstico de autismo o de rasgos autistas puede estar más presente en el profesional. Estos niños pueden continuar en el grupo hasta los 6 años, edad límite para permanecer en atención en el Cdiap, por lo que el margen de atención psicoterapéutica es importante. Respecto al sexo se intenta la homogeneidad de ambos sexos con el fin de compensar el grupo en un número parecido de niñas y niños, aunque no sea siempre posible.

Los criterios diagnósticos de los niños para la inclusión al grupo vienen dados en función de las características descritas con anterioridad: la relación del niño con los objetos (apegados, fusionados, indiferenciados, ciertos recorridos, movimientos repetitivos); la relación con su propio cuerpo (autosensorialidad, poca dimensión espacial, los límites del cuerpo y la desconexión corporal, déficits en la dimensión 3D); el vínculo del niño con los otros primordiales y con sus semejantes (encapsulados, encerrados, defensivos, desconectados) y, la cuestión del lenguaje y la comunicación (pueden estar en el lenguaje pero no en el discurso) y con funcionamientos rígidos. Según la clasificación diagnóstica utilizada en la red de Cdiaps de Catalunya (ODAT), el diagnóstico de los niños que son incluidos en el grupo correspondería a Trastornos de la relación y la comunicación. 

Con relación a las intervinientes del grupo son tres psicólogas con amplia trayectoria en autismo y psicosis infantiles y en el trabajo basado en la práctica entre varios. Se ha escogido y pensado tanto el número de participantes como de intervinientes ya que es importante para poder atender y registrar todo aquello que va pasando en el grupo, tanto dentro como fuera de la sala. Respecto a los referentes de los niños, mayoritariamente son psicólogos con larga trayectoria en la atención precoz y en algún caso, fisioterapeutas también especializadas en atención precoz y en este tipo de dificultades.

 

3.3. Planificación

3.3.1. Proceso inicial de configuración

Inicialmente, el profesional referente del niño junto con los profesionales responsables del grupo informa a los padres del niño de la posibilidad de un tratamiento complementario a la intervención individual, con el fin de ofrecer al niño un espacio diferente en el que ser escuchado y sostenido junto a otros niños de edades similares y con dificultades parecidas. Posteriormente, con el consentimiento de los padres, se les explicará las características del grupo y la modalidad de trabajo, así como los objetivos, setting, horarios y características comunes de los niños. De allí, la “entrada” al grupo se dará acompañado por el referente, observando cómo el niño se comporta y qué grado de tolerancia presenta. Es un espacio abierto, un grupo que permite la entrada y salida tanto de los niños como de los intervinientes y referentes. Este en un concepto importante a tener en cuenta ya que se convierte en un espacio en el que se puede circular y respectar los ritmos y necesidades de cada uno de los participantes y permitiendo a su vez, dejar el grupo o incluir a nuevos niños en cualquier momento.

Se preparará la sala siempre unos minutos antes del inicio del grupo, con el material de juego pensado y elaborado para cada niño, según sus preferencias y necesidades. Es una sala de unas dimensiones que permite a los niños moverse libremente por toda ella, tener sus espacios diferenciados de los otros, con material adaptado a las características propias de los niños, y con salida al exterior mediante unas puertas correderas que permiten salir y entrar, diferenciar un espacio al aire libre del interior (de los adentros y afueras).

 

3.3.2. Desarrollo del grupo

El grupo se realiza todos los jueves de 10.15 a 12h. Las sesiones tienen una duración de 1 hora semanal (10.30 a 11.30) de atención directa, es decir de sesión grupal con los niños. Antes de iniciar las sesiones grupales, las intervinientes prepararán la sala con los objetos adecuados, aquellos con los que los niños muestran más afinidad y de preferencia, introduciendo de forma paulatina otros juegos y juguetes a medida que los niños puedan ir aceptando y realizando otros juegos y/u otros circuitos. Los juguetes están pensados y escogidos selectivamente, en función de la demanda de los niños, de las características de éstos, de sus preferencias, de lo que se piensa que podría ayudarles a desarrollar ciertas habilidades para fomentar la comunicación, el juego con el Otro o con sus semejantes, en definitiva, aquellos que faciliten el desarrollo y la construcción de recursos simbólicos que ayuden a acceder a los procesos de socialización y comunicación. Las actividades y juegos son libres y sin predeterminar, por lo que se observa y se le da atención a toda producción genuina que realiza el niño, ya sea solo o con otros. La posición del interviniente, como se comentó anteriormente, es mantenerse en un “no saber”, en observar e incidir para promover una relación distinta en función de las características de cada niño (relación con los objetos, con su cuerpo, con los otros y con la comunicación). Al finalizar las sesiones, las intervinientes se reúnen para registrar aquello que ha sucedido y se ha observado en el grupo, cambios, avances o retrocesos en los niños y del grupo; conductas que se han observado, momentos dentro y fuera del grupo, circuitos que se realizan, tipo de juegos... Se trata de registrar y dejar en acta todo aquello que sucede con el fin de analizar los cambios que van sucediendo a lo largo de las sesiones grupales. Estos registros son transcritos por las intervinientes con el fin de tener un informe y de poder ser analizados mensualmente junto a los referentes de los niños. Se propone una vez al mes realizar reuniones con los referentes de éstos con el objetivo de compartir los cambios, avances o retrocesos que se observen. También se trabaja con dosieres de textos que se analizan en sesiones de reuniones de equipo, textos de formación en relación con la práctica entre varios y el psicoanálisis, autismo y psicosis infantil, trabajo con los padres… Asimismo, una vez por trimestre se realizan reuniones grupales con los padres de los niños asistentes al grupo para compartir las impresiones de los padres, escucharlos, y resolver dudas si fuese necesario. “No sin los padres”, es algo a tener en cuenta en el trabajo con niños pequeños con este tipo de dificultades ya que son una parte muy importante de la evolución de sus hijos por lo que se les tiene siempre cerca y trasmitiendo aquello que se va trabajando. Al finalizar el grupo se realiza una reunión con los padres para concluir el grupo.

 

3.3.3. Estrategias e intervenciones

El psicoanálisis toma al detalle las construcciones que los niños han desarrollado, aunque no encajen siempre con el sentido común. Atiende al interés del niño por la luz, la voz, los sonidos, o ciertos objetos, y a otras actividades repetitivas que muestran su intento de entrar en la complejidad del diálogo con los demás. El juego es uno de los recursos con el que abordamos en el dispositivo de la práctica con niños y es una herramienta para el diagnóstico diferencial. El juego en el autista es repetitivo funcionando como signos inmutables, no dialectizables; no llegan a ser significantes: permanecen como signos en lo real, retornando siempre al mismo lugar y presentando siempre la misma faceta. En el grupo, a través del juego, se trabaja de tal modo que no se trata de despojar al niño de ese objeto de juego que es parte de su invención personal, sino de desplazar ese caparazón a través de intercambios con otros objetos experimentando cada vez como menos amenazante (Tendlarz, 2012).

En el autista, las palabras provienen del Otro y se confunden con el propio ser, por eso el uso de ecolalias, no hay dialéctica, sino repetición. Esto se observa en el modo particular de usar los objetos, de realizar ciertos recorridos, movimientos repetitivos para dar sensación de tener un cuerpo. De ello, pensamos que ante nuestras intervenciones es importante preguntarnos ¿qué inventa el autista para ser sostenido? Desde Lacan, se plantea este modo de posicionarse como una manera de estabilización temprana y de sostenerse en el mundo frente a la angustia que le produce; temprano porque sucede antes de que se anude cuerpo-mente-palabra. Nuevamente, nos preguntamos, ¿quién somos nosotros para llevar a ese sujeto más allá de ese modo que encontró de sostenerse y estabilizarse en el mundo? La cuestión del cuerpo, es para el niño autista un cuerpo que goza solo. El autista se detuvo antes de que los significantes, palabras, mordieran al cuerpo y lo afectaran, por lo que encontramos un cuerpo que funciona solo, goza solo. Las estereotipias, son un fenómeno corporal que implica centrar en una parte de su cuerpo una experiencia de satisfacción excesiva que no puede pasar por la palabra. Aun estando dentro de la palabra, no se produce palabra, usando los movimientos y repeticiones como una forma de lenguaje. No lo usa con significantes, sino que usa el cuerpo con elementes significantes que necesita contrastar. Desde esta perspectiva, nuestras intervenciones irán en la línea de no eliminar las estereotipias sino en promover que se realice un desplazamiento de la satisfacción fuera de su cuerpo, así construyendo un borde, un límite fuera de su cuerpo (Laurent, 2013). La apuesta clínica consiste en lograr un desplazamiento de este encapsulamiento respetando la singularidad de la invención encontrada por el niño. Mediante el juego y las producciones de los niños se usan varias estrategias para intervenir. Intentamos asociarnos de diferentes maneras a lo que los niños hacen como puesta en marcha del mecanismo, así como señalar los ritmos, las paradas, las interrupciones, etc. Se intenta introducir tiempos, producir significantes ahí donde no los hay o donde no se pronuncian. Es importante nombrar lo que ocurre, como narrando aquello que sucede utilizando terceras personas para apaciguar la sensación de invasión del Otro y romper con la relación dual. Se trata de realizar un acercamiento y una aproximación progresiva, así como dejar un cierto distanciamiento para dejar producir. En ocasiones, tratamos de enfadarnos con los objetos y retirarlos, señalando por ejemplo que molesta, en el intento de establecer una separación entre el niño y el objeto.

Al llegar al grupo, el niño autista o con dificultades en la comunicación y/o en el vínculo, suele rechazar todo contacto con el otro en la medida en que es experimentado como intrusivo. El desplazamiento hacia los otros se produce a través de intercambios articulados con un otro vivido como menos amenazante (función de tercero). Se busca construir un espacio que no sea ni del sujeto ni del otro, un espacio que permita un acercamiento que extraiga al niño de su indiferencia y de su repetición exacta de su relación con el otro, y articular así un "espacio de juego".

Es importante la cuestión de hacerse partenaire del niño con estas dificultades, de constituirse como esa figura que no se presenta como invasiva y persecutoria, sino como Otro regulado. Situarse como partenaire es ponerse en juego y asumir la responsabilidad en primera persona, trabajar individualmente con el niño, pero considerando que cada uno no es sin el otro. Esto quiere decir, saber salir de una relación dual y hacer entrar también a otros, como “tercero”, en un juego de intercambio que inicia una cadena y pone al niño en movimiento entre deseo y deseo, en una red creada por los significantes. Cada interviniente utiliza la misma táctica y estrategia, pero cada uno con su propio estilo, para crear una ocasión de encuentro. Con ello, hacemos circular la palabra entre los varios intervinientes y el niño, con un interviniente que interpela a un niño para pedirle algo a propósito de otro. Implicamos a los niños en la actividad que se hace para ellos a partir de aquello por lo cual inicialmente han mostrado interés. En torno a los niños se crea una atmósfera hecha de las preguntas que nos hacemos, de las sorpresas que nos ofrecen los niños, de las soluciones inesperadas. Ello tiene como efecto una apertura del niño hacia este mundo tranquilizador que demuestra su curiosidad hacia ellos sin ser invasor. Se trata de acompañar a los niños en sus construcciones, abriendo de esa manera, el campo hacia el Otro. Se trata de iniciar un espacio de pacificación, un espacio desangustiante. Como puede observarse fácilmente, en los niños autistas la invasión de la voz del Otro suscita reacciones inmediatas: se tapan los oídos, tratan de escapar de la voz no regulada y, sino es posible, reaccionan de manera más bien violenta con el Otro intrusivo. Igual que la voz, también la mirada es la señal de la presencia del Otro. La práctica entre varios permite una especie de difuminación de los efectos persecutorios del Otro “malvado” que afecta al autista o psicótico, logrando cierto apaciguamiento.

 

4. Resultados

El grupo se inició el día 3 de marzo de 2016 siendo un grupo abierto (permite la entrada de nuevos niños) y de duración trimestral. Cada jueves de la semana se realiza el grupo con los niños que han sido seleccionados para este primer grupo. Como dijimos anteriormente son 5 niños (una niña y cuatro niños) que tras ser seleccionados por varios criterios ya también comentados, iniciaron el grupo. Se observa un buen comienzo de grupo, una buena entrada de todos los niños, a excepción de uno de los niños al que le costó la separación con su madre, manteniéndose a lo largo de las sesiones en el umbral de la puerta de entrada a la sala, entrando poco a poco, y, consiguiendo algunos avances en él, a medida que ha ido avanzando el grupo. Sobre todo, respectando sus tiempos, maneras, entradas y salidas, sus objetos elegidos, sus invenciones… ya que es aquello que les sostiene, que han encontrado ellos para funcionar y relacionarse, y que es precisamente con lo que se trabajará a lo largo de las sesiones.

Se han observado cambios a nivel individual en cada niño, así como también a nivel grupal. Tratamos de observar cambios y avances en las cuestiones implicadas en las dificultades de vinculación y en la comunicación de estos niños pequeños que son tratados en el grupo. Cabe comentar, que la manera de observar y analizar los cambios que se van produciendo, se puede distinguir a tres niveles: por los registros semanales de los intervinientes del grupo, por las reuniones con los referentes de los niños y por las reuniones con los padres. Comentaremos a continuación aquello que se ha podido ir trabajando y observando durante estos 3 meses de intervención.

El grupo ha intentado acompañar al sujeto hacia la pacificación y la construcción de un mundo menos angustiante. La modalidad de trabajo mediante la práctica entre varios ha tratado de incidir en el desarrollo y construcción de recursos simbólicos en los niños, permitiendo al niño acceder a la socialización en un entorno más regulado por los terapeutas que intervienen. De esta manera, a través del tejido de una red de referentes, hemos podido ir constituyendo para el niño un Otro “regulado” en quién él ha podido ir encontrando mejor su lugar. Encontrando una tranquilidad en el Otro, en vez de defenderse contra un mundo peligroso e invasor y empezar a constituirse un universo a su alcance que les permitiera insertarse en el lazo social. Hemos tratado de construir límites con las reglas sociales, permitiendo introducir el orden y la ley en la psique de estos niños. Esto se observa a través de los juegos que ellos proponen o que las intervinientes juegan. En ocasiones señalando los ritmos del juego, las paradas, las interrupciones, los turnos entre ellos. Se han introducido tiempos y así produciendo significantes. Para ello se nombra lo que ocurre en el juego, como ir narrando aquello que sucede utilizando terceras personas, como por ejemplo, utilizando a terceros para preguntar o dirigirnos a los niños, “¿Marta, has visto qué le pasa hoy a Juan? Marta, creo que a Juan le gusta jugar con los coches…”

Se ha trabajado con las propias invenciones de los niños. Se observa cambios en algunos niños en relación al soportar los adentros y afueras, así como la separación de sus padres. Como comentamos, al inicio del grupo, uno de los niños presentaba dificultades importantes para poder entrar en el grupo separándose de su madre. Respetando sus tiempos y maneras de hacer, consiguiendo ser más soportable separase de su madre y entrar en el juego con los demás y con los intervinientes. Sigue manteniéndose en el límite, umbral del adentro-fuera de la sala, entrando de forma palatina cada vez más al grupo desde el inicio, aunque con ciertas dificultades todavía. Para poder trabajar con esta manera de presentarse este niño, hemos intervenido de distintas maneras, utilizando estrategias que nos permitieran acoger esta forma particular de este niño de relacionarse. La entrada al grupo ahora es más regulada, los niños se separan de sus padres en la sala de espera, contando que ellos esperan toda la hora en esta sala, que pueden salir a verlos cuando quieran, y permitiendo entrar todos en un mismo momento y con unas leyes fundamentadas y siguiendo los objetivos propuestos. Por lo que en relación con las formas en que los niños se vinculan, se ha intervenido para construir una estructura que les ayudará a vincularse con el mundo y acercarse así, al interés por el entorno que les rodea a través del lenguaje y de una normatividad que les ha ido permitiendo acceder al mundo social y afectivo. El vínculo de los niños con los otros primordiales y con sus semejantes, al inicio se presentan más encapsulados, encerrados, defensivos, realizando más un juego solitario, pudiendo de a poco, compartir, permitirse encuentros con el Otro, proponer juego o una especie de juego, mirarse y nombrarse, escucharse entre ellos, tocarse y alejarse. Se producen movimientos interesantes en relación con el contacto y vinculación con el otro. La dinámica grupal ha contribuido en los avances de los niños. El grupo parece más conectado en momentos, a pesar de estar cada uno con una actividad solitaria, todos se muestran pendientes de lo que pasa en el grupo. Entendemos que entre ellos se produce un efecto en cadena, a la que uno va construyendo ciertos vínculos con el otro, el otro también se acerca a su ritmo, y acepta un vínculo distinto con el otro. Es interesante observar el efecto que tiene el nombrar al otro. En cuanto uno nombra tiene en cuenta al otro y se dirige, de alguna manera a los demás. En el trascurso de las sesiones aquellos niños que casi no mediaban palabra al inicio del grupo han ido pudiendo nombrar ciertas palabras y nombres propios. Podemos decir que hay algo en relación con el objeto voz. Esto no significa que aquellos niños que antes no hablaban casi, ahora hablen y estén en el discurso, pero sí que se observa un aumento de vocabulario, de dirigirse al otro, de tener en cuenta a los que están presentes. En alguna ocasión ha faltado algún niño al grupo, y se ha intentado nombrar y explicar porqué no ha venido. Se tiene en cuenta a todos los miembros del grupo aunque no estén presentes en ese momento.

La relación de los niños con los objetos, como comentamos al inicio se observa a algunos niños más bien apegados, fusionados, indiferenciados con los objetos, que realizan ciertos recorridos durante las sesiones y realizando movimientos repetitivos. Aparecen muchos momentos en los que se trata de vaciar y llenar, amontonar, tirar… A medida que ha trascurrido el grupo hemos podido observar algunos cambios en relación a la relación con los objetos, permitiendo cederlos, prestarlos, dejarlos en algún momento, separase de ellos, realizar series diferentes. Observamos cambios en algunos niños en la cuestión de ceder más rápido el objeto. En la infancia cada cambio incluye una cesión y separación que da paso a otras cosas nuevas. El uso de los objetos empieza a ser por el uso que tienen; parece que como efecto del grupo pueden empezar a realizar un juego como tal. Esto también tiene que ver con la cuestión del ceder. Asimismo, observamos un aumento en los intereses de los juegos y objetos, pudiendo ceder algunos que han sido los privilegiados en el grupo y ampliando a otros de nuevos. Los circuitos varían, se amplían y cambian. Podemos decir que la secuencia en algunos niños ha pasado por el vaciar y llenar, después colocar en una fila y finalmente sustraer un objeto, como un introducir un vacío allí donde había el exceso. Asimismo, el nombrar los objetos es algo que ha ido en aumento.

Se ha planteado romper con la repetición para llegar a “hacer serie”, produciendo un encadenamiento. No eliminar las estereotipias sino en promover un desplazamiento de la satisfacción fuera de sus cuerpos, ayudarles a construir un borde, un límite fuera de su cuerpo. En relación con su propio cuerpo, en estos niños se puede observar una autosensorialidad, poca dimensión espacial, dificultades con los límites del cuerpo o desconexión corporal, déficits en la dimensión 3D… Observamos como a veces algunos niños dan vueltas sobre sí mismos, como una manera de localizar su goce y también con una cuestión en relación con sus cuerpos. A medida que se ha ido interviniendo con estas dimensiones se ha observado cambios relevantes. Se percibe menos movimiento por la sala, como una regulación en el espacio y tiempo, un poder estar más tiempo con un juego, elaborando un juego en solitario o en grupo. Una manera de regular la excitación que produce el contacto con los otros y con el juego. El poder poner más palabras y significar también contribuye a la regulación de estos movimientos constantes que se observaba al inicio del grupo. En relación con el espacio es importante comentar cómo los niños se mueven por el espacio, experimentando las distancias, los recorridos, las profundidades, sus cuerpos y mirándose al espejo.

A lo largo de las sesiones observamos la necesidad de realizar un trabajo de regulación de los intervinientes implicados en el grupo. En la reunión de equipo se trabaja para poder entender la importancia de regularnos como intervinientes ya que el efecto que tenía en los niños era mucho más pacificador. Regularnos en cuanto a la voz y la mirada, dos objetos importantes en estos niños. Mantener un tono y ritmo de voz particular ayuda a los niños a trabajar mejor todos los aspectos implicados en la relación y comunicación con el Otro y otros. También se ha ido observando la necesidad de no tener tantos juegos y juguetes de inicio en la sala, ya que justamente, el hecho de no tener tantos estímulos presentes fomenta también la pacificación y estabilización en ellos, así como permite entrar en otros juegos, elegir distinto y realizar recorridos diferentes a los de siempre.

Comentar que la cuestión del tiempo, del reloj y el finalizar también es una cuestión con relación a la regulación, a los tiempos y a las esperas. Algunos niños han preguntado por la hora de finalización de la sesión indicándole el reloj y los números para mediar en el momento de terminar el grupo. Reciben bien la propuesta de mirar el reloj y uno de los niños en ocasiones, se encarga de avisarnos cuando queda poco para finalizar.

En relación al lenguaje y la comunicación (niños que en su mayoría están en el lenguaje, pero no en el discurso) como comentamos recientemente, se observa ciertos cambios en algunos niños, avances en relación a la palabra. Aumento de sonidos, nombrar más a los objetos y a los demás, poniendo palabras a los objetos elegidos y al juego con el otro.

La cuestión de la imagen también es algo importante a comentar. Al inicio del grupo uno de los participantes del grupo se demora al entrar a la sala, porque antes, se entretiene con el espejo que hay en la sala de al lado. Mira particularmente su boca al tiempo que emite el sonido nítido de ciertas vocales: u, i, a. Cuando camina sobre la rampa, se gira y mira con atención el movimiento de su boca, se aproxima al espejo y se mira de cerca enfocándose en la boca, se aleja.  La interviniente canta con esas vocales y dice Ju-li-a. Es un ejemplo gráfico que nos ayuda a entender aquello que sucede con relación a la imagen y al objeto voz en estos niños con estas dificultades.

Finalizar con una viñeta de una de las sesiones en la que podemos observar varias cuestiones implicadas en el trascurso de la sesión que se han ido comentando recientemente: Vamos a buscar a los niños a la sala de espera. Están todos deseosos de entrar a la sala. J corre por el pasillo contento, saltando dirigiéndose a la sala, aunque antes de llegar, se dirige a la sala de al lado, la sala de psicomotricidad, en la que a menudo se aísla y es acompañado por una interviniente durante un buen rato.

Los demás niños entran a la sala, menos I que aún no ha llegado. Rápidamente I y Ia juegan con el pulpo, y se observa un inicio de juego más armado, en el que hay turnos y esperas para poner las bolas. Ia, incluso en un momento muestra su descontento por tener que esperar a poner su bola, y porque I las tiene casi todas en su mano. H, está en otro lado de la sala, mira a una de las intervinientes y parece que busca su atención. Se acerca a ella y le dice por su nombre. Para él es importante el referente adulto, ya que P, su referente, ha dejado un rato la sala, expresándole a H que después volverá. Muestra el libro con el que la sesión pasada estuvo. En ese momento, llega I, por lo que la interviniente se dirige a él. Éste esta distante, junto a su madre, en el límite de la entrada de la sala, sin llegar a entrar, observando de lejos lo que sucede en la sala. La interviniente le ofrece animales, mostrando interés por estos, aunque sin querer entrar a la sala. Poco a poco, con los animales y con los coches, se va despegando de su madre, que se mantiene sentada en una silla justo fuera de la sala, mirando su teléfono y sin dirigirse a su hijo. I, tira los animales dentro de la sala y la interviniente se los devuelve. En ese momento, llega P, referente de H y le sugiere a la interviniente que probablemente queramos la casa de los animales para poder jugar. I parece estar interesado y se va animando a entrar más a la sala. H, en ese momento se acerca también a jugar con la casa de los animales, y se acerca a la interviniente con la que estuvo al inicio, tirándose encima de ella como queriendo su atención. En ese momento, se acerca J con la interviniente que estaba, y se intercambian las intervinientes. Una de ellas se queda en la sala con los demás niños, y la otra sale con J por el pasillo y a la sala de psicomotricidad. Allí, J justo entrar se cae golpeándose en la espalda. Empieza a llorar y busca a la interviniente, ésta lo abraza y se va calmando. Cogemos un sonajero que hace música y otros objetos que suenan. Los mira, los toca y hace sonar acercándoselos al oído. Sale de la sala y se dirige a su madre mostrando el sonajero. Nos quedamos sentados en la sala de espera haciendo sonar los instrumentos. Le digo a J de ir a ver a su referente que está justo en la sala de al lado, accede y entra mostrándole los instrumentos, haciéndolos sonar cerca su oído, balbuceando y emitiendo sonidos, y, pareciese que dijese la palabra “ruido”, por lo que la interviniente le devuelve diciendo, “ruido, el instrumento hace ruido”.  Sale de la sala y nos dirigimos a la sala donde están los demás niños. Justo es la hora de irnos. J pasea por la sala. H y Ia rápidamente se muestran sonrientes y con ganas de salir a buscar sus madres. Salimos de la mano.

 

5. Conclusiones

A lo largo de las sesiones grupales hemos podido observar algunas dificultades que se nos presentaban, intentando resolverlas a medida que eran detectadas y analizadas juntamente con todos los intervinientes del grupo. Como comentamos, el inicio de las sesiones era marcado por un momento de mucho deseo y excitación para entrar al grupo considerando necesario regular la entrada, y construir una ley igual para todos, aunque permitiendo y aceptando las particularidades individuales de cada niño. Se les explicó que se entraría a la sala y que los padres se quedarían en la sala de espera durante la sesión, permitiéndoles ir a verlos o enseñarles aquello que quisiesen en cualquier momento. Fue una estrategia que ayudó a regular tanto las entradas como las salidas del grupo.

Nombrar algunas de las cuestiones planteadas en reunión de equipo y que han ido surgiendo a lo largo de las sesiones y que nos orientan en nuestras intervenciones y actuaciones:

  • Entender el espacio de los niños y respetarlo. Su umbral, los límites del adentro y afuera; o de todo el espacio del Cdiap, ya que algunos niños salen y entran constantemente y es necesario respetarlo.
  • La estrategia de entrar a todos los niños juntos al mismo tiempo, recogiéndolos en la sala de espera y separándose de sus padres allí. Una ley para todos igual. Esto facilitó a algunos de los niños el ir separándose de sus padres de una manera más aceptable y regulada.
  • La cuestión de regularnos nosotros en relación al objeto voz, el tono, los ritmos ya que ha contribuido a la regulación de los niños.
  • No situarnos en el otro que demanda constantemente, sino ser el otro que los acompaña es un aspecto relevante y facilitador de encuentros entre intervinientes y entre semejantes.
  • No tener tantos juguetes en la sala ha contribuido también en la regulación y en el descubrimiento de nuevos intereses y juegos. Se han ampliado posibilidades y nuevos juegos, lo que también ha permitido ampliar los recorridos y salir de la metonimia.

Este proyecto llevado a cabo en estos meses, ha permitido promover otro espacio diferente a la atención individual en el trabajo con niños tan pequeños, afectados de estas dificultades en el vínculo, la relación y la comunicación. El tratamiento de estos niños afronta la forma defensiva más precoz y arcaica de las psicosis infantiles: el autismo. A través de la práctica entre varios, se ha apostado por los descubrimientos y las invenciones de cada uno de los niños, acogiéndolos y ofreciendo nuevos espacios de invención. Así, “entre varios”, cada cual con su estilo oferta la posibilidad de contribuir a un encuentro que posibilite a estos niños hacer uso de las herramientas para hacerse con un cuerpo, encontrar un lugar, soportar la relación con el Otro y los otros menos angustiante e invasiva, crear un lazo social que les permita seguir estando allí donde se les convoca. Ellos exigen a un Otro con la función de garante que les sostenga en su subjetividad, a veces casi imperceptible: un Otro poco “musculoso” que ponga en juego el propio deseo, que sea curioso y creativo con ellos, tan desarmados y al mismo tiempo tan fuertes. Hemos tratado de acompañar al sujeto a la pacificación y a la construcción de un mundo menos angustiante que les permitiera relacionarse con los otros, una estructura terapéutica que necesitan en un inicio para continuar en el mundo social. 

Terminar con algunas preguntas que invitan a seguir reflexionando: ¿Cómo situarnos frente a la epidemia contemporánea de diagnósticos de autismo? ¿Qué hacer frente a las teorías de la falsa ciencia y del cientificismo evaluador, que fascinan a tantos? ¿Qué se espera de la educación, hoy con niños autistas? ¿Qué instituciones para los autistas?

[1]   DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales); CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades); CD 0-3 (Clasificación diagnostica 0-3 años)

 

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