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Prevención de las displasias de cadera a través de los programas de bipedestación en abducción en niños con parálisis cerebral diplejía espástica (07/2016) [Nou]

autor

Dra. Lourdes Macias Merlo.

Fisioterapeuta pediátrica del CDIAT de Barcelona. Departamento de Afers Socials, treball i Famílies.

Tipologia de l'article: article d'investigació
   

 

Resumen

Palabras clave 

Parálisis cerebral, diplejía espástica, prevención displasias de cadera, espasticidad, rango de movimiento, programa de bipedestación

Introducción: Las displasias de cadera es la segunda deformidad músculo-esquelética más importante en niños con parálisis cerebral (PC) y se atribuye a la espasticidad y contractura de los músculos aductores y flexores de la cadera. El retraso en la bipedestación, la falta de equilibrio muscular en los músculos de alrededor de la cadera y la reducción del rango de movimiento de los músculos aductores con el crecimiento, es típico en niños con PC espástica. El objetivo de este estudio es investigar los efectos del programa de bipedestación en abducción en la primera infancia en la prevención de las displasias de cadera y en el mantenimiento de la flexibilidad de los músculos aductores en niños con diplejía espástica. Material y Métodos: Trece niños con PC diplejía espástica, clasificados en el nivel III, según el Sistema de Clasificación de la Función Motora (GMFCS), y que se atendieron en Centros de Desarrollo Infantil y Atención Precoz de Barcelona (CDIAP), realizaron un programa de bipedestación en abducción entre los 12-14 meses de edad hasta los 5 años. A la edad de 12-14 meses se les confeccionó un bipedestador o standing en abducción, para que lo usaran en su domicilio 45 minutos diarios. Se explicó a los padres el objetivo de este programa y se realizó un asesoramiento y seguimiento del programa según las necesidades de cada familia. Se valoró el rango de movimiento (RDM) de la abducción de caderas al inicio del programa y a los 5 años. A esta edad se valoró, a través de las medidas radiológicas el porcentaje de migración (PM) cadera, por ser la medida más comúnmente usada para valorar el estado acetabular. Posteriormente se compararon los resultados radiológicos del PM de este grupo estudio (GE), con un grupo de comparación (GC), con el mismo diagnóstico y nivel de afectación que no hubieran participado en un programa de bipedestación. Se calculó el PM de las caderas derechas e izquierdas de los niños de ambos grupos a través de una radiografía hecha a los 5 años. También se calculó la media del PM máximo y mínimo como valores que indican los valores peores y mejores del desarrollo acetabular en ambos grupos, así como la diferencia del PM como diferencia entre estos valores para comparar si la simetría del crecimiento acetabular fue diferente entre los dos grupos. Resultados: Todos los niños del grupo estudio (GE), el PM se mantuvo dentro de límites estables (13-23%) a la edad de 5 años, en comparación con los niños que no realizaron el programa (12-47%) (p<0,000). Entre el GE y GC hubo una diferencia significativa del PM de la cadera izquierda (p-valor = 0,019). Para los valores máximos y mínimos de PM (PM-Max y PM-Min), solo hubo una diferencia significativa para los valores máximos (p-valor = 0,762). Los valores del PM-Max fueron más simétricos y dentro de valores estables en las caderas de la cohorte de niños que usaron el programa de bipedestación en abducción. Conclusiones: Un programa de bipedestación en abducción de cadera utilizado diariamente en los primeros años de edad previene las displasias de cadera, ayuda a un desarrollo acetabular simétrico y dentro de valores estables y mantiene el rango de movimiento de los músculos aductores de cadera en niños con PC diplejía espástica con un nivel III según el GMFCS, en comparación al GC que no usaron el programa de bipedestación.

 

Abstract

Keywords 

Cerebral palsy, spasticity diplegia, hip dysplasia prevention, spasticity, range of motion, standing program.

Introduction: Hip dysplasia is the second most important musculoskeletal deformity  in children with cerebral palsy (CP) and is often attributed to spasticity and contractures of the adductor and hip flexor muscles. The delay in standing, lack of muscular balance in the muscles around the hip and reduced range of motion of the adductor muscles with growth, is typical in children with spastic CP. The aim of this study is to investigate the effects of standing program in abduction in early childhood to prevet  hip dysplasia and maintaining the flexibility of the adductor muscles in children with spastic diplegia. Methods:Thirteen  children with spastic diplegia PC, classified in level  III, according to the Gross Motor Function Clasification System (GMFCS), and were treated in the Child Development and Early Attention of Barcelona (CDIAP) conducted a program of standing in abduction between 12-14 months to 5 years. At the age of 12-14 months started to use a standing frame with hip abduction, which  used at home for 45 minutes daily. Parents were informed the aim of this program and were informed  to carried out according to the needs of each family. The range of motion (ROM) of the hip abduction was measured at the beginning of the program and at 5 years of age. At this age  radiological measures was assessed through the percentage of migration (PM) and acetabular index (AI) of the hip, being the most common measures used to assess the acetabular state. The PM and IA results of the study group (GE) were compared with a comparison group (CG), with the same diagnosis and level of involvement that had not participated in a program standing. The PM of the right and left hip in both groups  was calculated. The average of the PM maximum  and minim which  indicating the best and worst values acetabular development was calculated in both groups, and the difference of PM as the difference between these values to compare the symmetry of the acetabular growth  between the two groups. Results: All children in the study group (GE), the PM remained stable within limits (13-23%) at the age of 5 years, compared with children who did not make the program (12-47%) ( p <0.000). Between GE and GC there was a significant difference in PM left hip (p-value = 0.019). For maximum and minimum values ​​of PM (PM and PM-Max-Min), there was only a significant difference to the maximum values ​​(p-value = 0.762). The values ​​of the PM-Max  were more symmetrical and stable in the hips of the cohort of children who used the program abducted standing values. Conclusions: A program in hip abduction standing used daily in the early years of age prevents hip dysplasia, acetabular helps a symmetrical development in stable values ​​and maintains range of motion of the hip adductor muscles in children with cerebral palsy diplegia spastic with a level III according to the GMFCS, when compared to GC did not use the program standing.  The main results of this study indicate that RDM may keep adductor spastic muscles and flexibility through a daily program standing in abduction during the first five years of development.

 

Introducción

Las displasias de cadera es la segunda alteración músculo-esquelética en importancia que padecen los niños con parálisis cerebral (PC), solo superada por el equinismo, y se atribuye a la espasticidad y la contractura de los músculos aductores y flexores de la cadera (Wren et al. 2005, Hagglund et al. 2007).

Aunque la PC es una lesión cerebral no progresiva, da lugar a una patología muscular secundaria (Gough 2012). Los niños con PC espástica tienen el tono muscular elevado, disminución de la flexibilidad muscular, pero a la vez debilidad muscular con desequilibrio muscular entre los músculos agonistas espásticos y sus antagonistas (Himmelmann et al. 2006). Durante el crecimiento, el aumento de longitud de la fibra muscular es esencial para el músculo para mantener el ritmo del crecimiento óseo. La capacidad de los músculos para adaptarse en longitud es beneficiosa a menos que el trabajo muscular del rango de movimiento (RDM) se trunque por acortamiento excesivo, como ocurre en los músculos de las extremidades de niños con PC espástica (Tardieu et al. 1082, Pirpiris 2001).

La PC es la discapacidad física más frecuente en la infancia (Rosenbaum et al. 2007, Johnson 2000). La incidencia de la PC en los últimos 40 años es del 2-2.5 por 1000 de niños nacidos vivos (Odding et al. 2006). La prevalencia de niños con PC no ha disminuido a pesar de las mejoras obstétricas y cuidados perinatales. Esto puede ser debido a un aumento en la incidencia de PC en niños que han sido prematuros debido al aumento de supervivencia de niños prematuros con peso muy bajo (Perlman et al 1996, Hatzidaki et al 2009, MacLennan et al. 2015). Alrededor del 10% de niños con bajo peso desarrollan PC, y en un 90% la causa es debida principalmente a una leucomalacia periventricular (Hack et al. 2000, Blumenthal 2004, Hoekstra et al. 2004). La Diplegia espástica (DE) es una de las secuelas más frecuentes que se asocian a la lesión cerebral denominada leucomalacia periventricular y suele ser un tipo de secuela neurológica que pueden sufrir los niños prematuros de bajo peso (Badell-Ribera et al. 1985, Campistol et al. 1996).

Los niños con PC nacen con una alineación anatómica normal de la cadera. El desarrollo de la cadera se altera posteriormente debido a una combinación de factores como: retraso en los ítems motores (Beals 1969, Shore et al. 2012, Vidal et al 1985), y desequilibrio muscular entre los flexores y aductores de cadera espásticos frente a los extensores y abductores (Spiegel 2006, Samilson et al. 1972, Lamb 1962). Esto puede conducir a la disminución del RDM en los músculos flexores, aductores, deformidad ósea como coxa valga, anteversión femoral y displasia acetabular, lo que aumenta aún más el riesgo de inestabilidad de la cadera y un desarrollo acetabular anormal con el crecimiento (Cornell1995, Spiegel 2006). Los niños con DE a menudo presentan espasticidad en los principales músculos biarticulares de miembros inferiores: flexores de cadera, isquiotibiales, aductores de cadera y flexores plantares de tobillo (Tardieu et al 1982). Con el crecimiento, estos músculos suelen perder RDM y los niños tienden a adoptar un patrón preferencial de flexión de la cadera, aducción y rotación interna con el típico patrón de marcha en tijera y problemas en el ciclo del paso (Wren et al. 2005, Flynn 2002, Gage et al 2009, Bottos 2003). Con el crecimiento, las contracturas musculares de alrededor de la cadera están relacionadas con cambios progresivos en el fémur y el acetábulo (Dietz 1983, Nordmark et al 2009, Flynn 2002). La disminución del RDM de los músculos aductores de cadera inferior a 30º implica un riesgo para el desarrollo acetabular (Alriksson-Schmidt 2016). La media de la pérdida del RDM de los músculos aductores de cadera disminuye de 43° a 34°, principalmente en la primera infancia (Nordmark et al. 2009).

La habilidad motora de los niños con parálisis cerebral puede clasificarse en 5 niveles utilizando el Sistema de clasificación de la función motora (GMFCS). Los niños en los niveles I y II pueden caminar sin ayuda, los niños con nivel III se espera que aprendan a caminar con una ayuda de movilidad, mientras que los niños de los niveles IV y V no adquieren marcha (Palisano 2008).

La incidencia de la displasia de cadera está relacionada con los niveles del Sistema de clasificación de la función motora gruesa (GMFCS) y su incidencia aumenta en proporción directa con la gravedad motora funcional (Soo et al. 2006). La falta de equilibrio muscular de los músculos de alrededor de la cadera, la reducción del RDM muscular junto con el retraso en las cargas de bipedestación conduce a cambios estructurales progresivos y no permite el desarrollo fisiológico de la cavidad acetabular y del fémur proximal, dando lugar a una mala alineación de los componentes articulares de la cadera (Scrutton et al. 2001).

El porcentaje de migración (PM) es el parámetro más fiable para evaluar el desarrollo acetabular y poder detectar posibles desviaciones en la primera infancia. Esta herramienta de valoración radiológica proporciona al fisioterapeuta y/o clínico un valioso pilar para estudiar la historia natural de las displasias de cadera y los efectos de la intervención terapéutica (Parrott et al. 2002). Tanto el PM como el IA se alteran en los niños con diplejía y tetraplejía espástica, sobre todo en los niveles III-V del GMFCS (Soo et al. 2006). Ello significa que el crecimiento y desarrollo de la cadera en esta población es anormal y contribuye a una subluxación de la cadera cuando el PM alcanza el 40% (Beals 1969). Según Terjesen la progresión del PM por año es más alta en niños de edad inferior a los 5 años, sobre todo en los niños que no pueden andar o son parcialmente deambulantes.  

En general, los niños con DE tienen un riesgo moderado para desarrollar displasia de cadera, pero en los niños con DE espástica clasificados de un nivel III, según el GMFCS el riesgo es mayor (Hagglund et al. 2007). Teniendo en cuenta que la deformidad de cadera es un problema ortopédico común en la PC, la formación correcta del acetábulo, la cabeza y cuello femoral dependen del sostén temprano del peso del cuerpo en una posición correcta. En consecuencia, la posición de pie o bipedestación parece ser la clave para combatir el problema de la deformidad de la articulación de cadera (Scrutton et al. 2001).

El material adaptado como los equipos de bipedestación son comúnmente usados por niños con discapacidad y/o PC para conseguir habilidades funcionales, aumentar la independencia y prevenir o minimizar problemas músculo-esqueléticos (Pin 2007). Un programa de bipedestación se refiere a la utilización de material adaptado como los bipedestadores (standing, standing en abducción, plano ventral) para conseguir la posición del niño en bipedestación cuando el control motriz es inadecuado como para permitir estar de pie sin la ayuda de estos recursos (Stuberg 1992).

Los programas de bipedestación forman parte del manejo postural y se recomiendan para niños con PC que no tienen la capacidad para estar de pie a la edad de 12 a 18 meses (Stuberg 1992). Diferentes estudios sugieren que los programas de bipedestación ayudan a facilitar la alineación vertical, aumentan la capacidad de soportar el peso a través de las piernas, mejoran la postura en contra la gravedad, aumentan la fuerza y la resistencia muscular, mejoran las contracturas, previenen la inadecuada alineación de la postura bípeda como la marcha en tijera, ayudan al desarrollo del acetábulo, y previenen las displasias de cadera (Gudjonsdottir 1997, Martinsson 2011, Paleg et al. 2013, Gudjonsdottir et al. 2002, Hankinson 2002, Macias et al. 2015). Se recomienda iniciar la carga de peso en bipedestación como parte de un programa permanente en niños con PC a los 12 a 18 meses de edad (Pountney et al. 2002 and 2009, Stuberg 1992).

Diferentes estudios confirman que los programas de bipedestación comportan unos beneficios fisiológicos (Pin 2007), neurológicos y psicológicos (Nwaobi 1986) psico-sociales (Goodworth 2009) y músculo-esqueléticos (Gudjonsdottir 1997, Pin 2006, Gibson et al. 2009, Gibson et al. 2009, Martinsson 2011, Paleg et al. 2013, Macias et al. 2015). 
 
En la última revisión sistemática basada en la evidencia clínica sobre recomendaciones en la dosificación de los programas de bipedestación en la población pediátrica recomiendan usar un programa de bipedestación con abducción de cadera de 30 a 60 grados y con una frecuencia de 60 minutos por día para mejorar la estabilidad de la cadera, para mejorar el rango de movimiento de cadera,  rodilla y  tobillo un programa de 45-60 minutos por día y para mejorar la espasticidad 30-45 minutos por día (Paleg et al. 2013).

Existen diferentes tipos de bipedestadores (plano ventral, bipedestador, supino, standing sin y con abducción que se usan según el control postural de los niños. El standing en abducción tiene la propiedad de mantener los músculos aductores en una longitud de alargamiento. En esta situación se da oportunidad a los músculos abductores (glúteos medios) y músculos de la banda iliotibial para que, mediante su actividad (manteniendo la bipedestación en abducción), acerquen sus inserciones, y haya actividad en estos grupos musculares para ayudar a una orientación adecuada del fémur en relación con el acetábulo (Macias et al. 2015, Macias 2002). Existen bipedestadores que permiten abducción de cadera disponibles en el mercado, pero también existe la posibilidad de confeccionarlo con yeso utilizando el cuerpo del niño como molde, tal y como fue promovido por Michel Le Metayer (Le Metayer 1993).

A partir de 1998, el Servicio de Atención Temprana del Passeig Sant Joan, inició un programa para ayudar a controlar las displasias de cadera en niños con PC espástica y ayudar a prevenir las displasias de cadera. Los niños que se incluyeron en el programa no habían alcanzado la marcha independiente a los 12-14 meses de edad, y mostraban dificultades en el mantenimiento de la posición bípeda debido a su retraso en el desarrollo motor con desequilibrio muscular en los músculos de alrededor de la cadera con tendencia a la aducción. Los niños empezaron a usar el programa a los 12-14 meses y duró hasta los 5 años de edad. Este programa se realizaba diariamente en el domicilio o en la escuela infantil. El programa incluyó visitas al domicilio para garantizar el cumplimiento del programa, además de recibir sesiones semanales de fisioterapia.

El objetivo de este estudio fue investigar los efectos del programa de bipedestación en abducción de caderas en la primera infancia en la prevención de las displasias de cadera y en el mantenimiento de la flexibilidad de los músculos aductores, en una cohorte de niños con diplejía espástica en comparación con una cohorte de comparación que no participaron en el programa de bipedestación.

 

Métodos

Participantes

Los participantes fueron una cohorte de 26 niños con PC diplejía espástica CP que fueron clasificados del nivel III según el GMFCS III.  Se escogieron niños con nivel III ya que tienen una incidencia mayor de displasias de cadera en comparación con los niños de los niveles I o II y se consideraron que se podrían beneficiar más de un programa de bipedestación para promover la marcha con ayudas de movilidad. La muestra del grupo estudio (GE) incluyó a 15 niños, 11 niños y 4 niñas y 13 niños en el grupo comparación (GC), 8 niños y 5 niñas. Dos niños del GE abandonaron el estudio. Los criterios de exclusión para ambos grupos fueron la presencia de displasia de cadera al nacer, cirugía de cadera previa, epilepsia, discapacidad intelectual y enfermedades que implicara hospitalización frecuente. Ninguno de los niños recibió la toxina botulínica o cirugía de la cadera durante el estudio.

La intervención en el GE consistió en confeccionar un standing con abducción de caderas, además de su programa de fisioterapia regular. Los niños del GE comenzaron el programa a los 12-14 meses de edad y continuaron el programa hasta 5 años. Durante este tiempo se incluyeron visitas a sus domicilios. Las sesiones de fisioterapia eran semanales e incluían trabajo con los niños y cuidadores sobre estrategias terapéuticas para ayudar a los niños en el control de la bipedestación, entrenamiento de la marcha con ayudas de movilidad, control postural para la sedestación funcional e incorporación de ortesis u otras ayudas posturales cuando era necesario además del bipedestador. Los niños del GC también recibieron fisioterapia con la diferencia de que realizaban tres sesiones semanales, pero no usaron un programa de bipedestación programado y continuado ni recibieron visitas al domicilio.

A los 5 años de edad se compararon los valores radiológicos de caderas de los niños del GE con el GC. Los niños del GC se reclutaron en otros centros de atención precoz, y/o en colaboración con profesionales que hacen el seguimiento ortopédico de niños con PC con riesgo de displasia de cadera.

Este estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación de la Universidad Internacional de Cataluña. Todos los padres o cuidadores de los niños del estudio firmaron el consentimiento informado.

 

Fabricación del Bipedestador

Los niños del GE comenzaron con el programa de bipedestación en abducción a los 12 o 14 meses de edad y continuaron hasta 5 años de edad. El bipedestador fue confeccionado para cada niño en particular en el servicio de atención temprana. Fue confeccionado con yeso utilizando el cuerpo del niño como molde incluyendo cualquier ortesis pie-tobillo que utilizaba el niño, colocando la pelvis y caderas en una posición apropiada para evitar cualquier asimetría. La cantidad de abducción de la cadera del bipedestador fue de menos 10º de la máxima extensibilidad de los músculos aductores para asegurar la tolerancia de estiramiento. La mayoría de los bipedestadores se confeccionaron aproximadamente a unos 30º de abducción de cada pierna (Figura 1).

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Figura 1. Proceso de confección del standing en abducción

Los padres colaboraron pintando el bipedestador de acuerdo con las preferencias del niño y para ajustarlo cómodamente se utilizaron tiras de velcro para estabilizar las rodillas y la pelvis. Se informó y asesoró a los padres del uso adecuado del bipedestador en su domicilio. La instrucción a los padres supone una garantía en la correcta colocación del niño en el bipedestador. Normalmente los bipedestadores se cambiaron y confeccionaron de nuevo cada 8-10 meses, dependiendo del crecimiento del niño.

Programa de bipedestación

Los niños usaron el bipedestador de lunes a viernes con un total de 70 a 90 minutos diarios repartido en dos sesiones de entre 35 a 45 minutos cada uno. Con el objetivo de no interferir con las rutinas de la familia, durante los fines de semana se prescribió el programa de 35 minutos.

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Figura 2. Usando el bipedestador en abducción durante rutinas diarias de juego. Vista anterior y posterior.

Para garantizar el cumplimiento, la fisioterapeuta realizó visitas domiciliarias cada 4-6 semanas para evaluar e instruir a los padres y otros cuidadores sobre cómo manejar la posición del niño mientras usaba el bipedestador, así como garantizar la comodidad del niño, la seguridad y la altura de la mesa con respecto a la altura del niño. Con una mesa enfrente del bipedestador, los niños podían jugar con juegos adecuados a su edad (Figura 2).

Variables y mediciones

En el GE se valoró el rango de movimiento (RDM) de los músculos aductores con el goniómetro usando el protocolo standard (McDowell et al. 2000, Stuberg et al. 1988). Las primeras medidas del RDM en abducción se tomaron a los 12-14 meses de edad (media de edad del inicio del programa) y a los 5 años de edad, cuando los niños terminaron el programa de intervención temprana utilizando el mismo protocolo de valoración.

A los 5 años se valoró en ambos grupos, a través de las valoraciones radiológicas, el porcentaje de migración (PM) de cadera, por ser la medida más comúnmente usada para valorar el estado acetabular.
 En primer lugar se analizó el PM derecho e izquierdo de ambos grupos, así como el PM máximo (MP-Max) (se entiende como PM-Max las caderas con mayor displasia) y PM mínimo (MP-Min) (caderas con menor displasia) para comparar su desarrollo acetabular. Como variable adicional se valoró la diferencia del PM (MP-diff) como la diferencia entre el PM-Max y PM-Min para comparar si la simetría del crecimiento acetabular fue diferente entre los dos grupos.

 

Resultados

Comparando el PM entre ambos grupos a los 5 años de edad se encontró una diferencia significativa en el PM izquierdo (p = 0,019), pero no en el PM derecho (p = 0,419). La diferencia de la media del PM izquierdo entre los dos grupos fue 11,69% ± 12,79, inferior en el grupo estudio (Tabla 2). No hubo diferencia significativa en la media del PM del lado derecho entre ambos grupos con una diferencia media del 3,85% ± 9,22 (p = 0,419) (Tabla 1).

Comparando los valores máximos y mínimos del PM-Max y PM-Min hubo una diferencia significativa entre los valores máximos (p = 0,00), pero no para los valores mínimos (p = 0,762). La media PM-Max (cadera peor) en el GE fue de 20.23% ± 2.42 en comparación con una media de 35,15% ±7,30 para los niños del GC (p = 0,000) (Tabla 1, figura 3).

La media del PM-diff en el GE fue del 4,00% ± 2,74 y 18,31 ± 7,52% para el grupo control. Con una diferencia estadísticamente diferente entre los grupos (p = 0,05) (Tabla 1).

A la edad de 5 años todos los niños del grupo estudio, el PM se mantuvo dentro de límites estables (13-23%) a la edad de 5 años, en comparación con los niños que no realizaron el programa (12-47%) (p<0,000).

PM % Grupo Estudio Grupo Comparación   Diferencias  
  Md Media SD Md Media SD Media SD P-valor
PM Dcho. 19 18.46 ±2.60 22  22.31±8.85   3.85±9.22 0.419
PM Izdo. 18 18.00±3.54 29  29.69±12.38 11.69±12.79 0.019*
PM-Max 20 20.23±2.42 35  35.15±7.30 14.92±7.69 0.000*
PM-Min 16 16.23±2.20 14  16.84±5.13   0.61±5.58 0.762
PM diff  3   4.00±2.74 21 18.31 ±7.52 14.31±8.00 0.000*

Tabla 1. Estadística descriptiva a los 5 años comparando el PM Dcho e Izdo, PM-Max y PM-Min, del GE y GC a los cinco años de edad. *Diferencias estadísticamente significativas, p-valor<0.05

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Figura 3. Box Plot del PM-Max y PM-Min a los 5 años en ambos grupos. (GE=grupo estudio, CG=grupo comparación)

Para el GE que se registró el RDM de la abducción de la cadera y al final del programa (5 años) se encontró una diferencia significativa del, con una media de 42.0±1.6 al inicio del estudio (14 meses) y 42.8±1.6 a los 5 años (Figura 5).

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Figura 5. Valores individuales del RDM al inicio (12-14meses) y a los 5 años. Todos aumentaron o mantuvieron el RDM de la abducción de cadera hasta los 5 años. P valor p <0,05

 

Discusión

Aunque el riesgo de desarrollar displasias de la cadera es mayor en niños con PC en las formas más severas y sin capacidad de marcha, como los niveles IV y V según el GMFCS (Soo et al. 2006, Hagglund et al. 2005), los niños con un nivel III tienen el riesgo de un 3% de tener subluxación de caderas, aunque los niños con diplejía espástica aumenta hasta un 22% debido a la combinación de espasticidad en los músculos aductores y flexores de cadera que contribuyen al desplazamiento lateral de la cabeza femoral (Terjensen 2006).

Teniendo que en cuenta que los niños con DE nivel III tienen posibilidad de marcha con ayudas de movilidad, la integridad de la cadera y de los músculos aductores son esenciales, no solamente para evitar deformidades secundarias sino también para poder tener una marcha funcional y alineada.

Un PM mayor del 33% se define como una subluxación y puede progresar a la luxación de la cadera (Hagglund et al. 2007, Terjensen 2012). Teniendo en cuenta estos valores es importante haber hallado en este estudio que todos los niños del GE presentaron un PM menor en ambas caderas y dentro de límites estables (Macias et a. 2015). Los resultados concuerdan con Connelly et al (2009) y Stuberg (1992) que sugieren que la bipedestación temprana adaptada promueve el desarrollo acetabular en niños con PC que están en riesgo de subluxación de cadera. Sin embargo, ocho niños del GC tenían un PM> 33% en una de sus caderas lo que significa una mayor incidencia de la patología de la cadera.

El desarrollo acetabular también fue más simétrico en los niños del GE, ya que comparando el PM más alto y más bajo (peor y mejor registro) de las caderas de ambos grupos, encontramos que los niños del GE tenían una diferencia entre estos valores de solo un 4%. Esto significa que el desarrollo acetabular del GE fue paralelo y simétrico durante el crecimiento en los primeros 5 años. Sin embargo, esta diferencia entre en el GC fue del 18%, lo que implica que una de las caderas de este grupo se desvió de los parámetros normales para un adecuado desarrollo acetabular. Según Scrutton, el desarrollo acetabular asimétrico provoca oblicuidad pélvica con un riesgo mucho mayor de desarrollar escoliosis (Scrutton 1989). El hecho de hallar valores del PM más simétricos entre las caderas de los niños del GE indica que el programa de bipedestación en abducción promovió la simetría del crecimiento acetabular entre ambas caderas (Macias et al. 2015).

Los resultados de este trabajo coinciden con otros estudios que sugieren que un programa de bipedestación diario en los primeros años es esencial para promover estabilidad en el desarrollo de la cadera, evitar la pérdida del RDM de los músculos aductores de cadera, mantener su flexibilidad y favorecer un desarrollo acetabular simétrico en niños con PC con riesgo de displasia (Gudjonsdottir 1997, Pountney et al. 2009, Gibson et al. 2009, Paleg et al 2013, Pountney et al. 2002, Stuberg 1992, Hankinson 2002). Beals también sugiere que el acetábulo es capaz de adaptarse más fácilmente a la cabeza femoral cuando está centrada hasta los 5 años, si bien después de esta edad, la capacidad de adaptarse es más difícil y prácticamente cesa alrededor de los 9 años (Beals 1969).

En cuanto a la dosificación del programa de bipedestación, los resultados concuerdan con Martinson que sugiere que un programa de bipedestación diario durante 1 hora y media con 60º de abducción mejora la biomecánica de la cadera y tiene un gran efecto sobre la estabilidad de esta articulación (Martinsson 2011).

Los resultados de este estudio también muestran que es posible mantener el RDM de los músculos aductores espásticos de los niños PC diplejía espástica con un programa de bipedestación diario durante el desarrollo de los primeros 5 años, ya que a esta edad los niños del GE mantenían un RDM similar al de antes de iniciar el programa de bipedestación a los 12-14 meses. Aunque los resultados de este estudio muestran una diferencia estadísticamente significativa en el RDM pasivo pre-post, no podemos decir que la magnitud del efecto sea clínicamente relevante, en el sentido de afirmar un aumento del RDM, sino que lo que aportan los resultados hallados es el logro del mantenimiento del RDM. Este hallazgo concuerda con los estudios de Tardieu y Fowles que apoyan que los estiramientos combinados junto con contracciones isométricas pueden preservar el número de sarcómeros y mantener una adecuada longitud de la fibra muscular y amplitud del movimiento articular (Tardieu et al 1982, Fowles et al. 2000).

 Aunque todos los niños del estudio comenzaron a caminar con ayudas para la movilidad entre los 30-36 meses de edad, continuaron con el programa de bipedestación hasta la edad de 5 años con el objetivo de promover la flexibilidad en la musculatura de las caderas. Según Tardieu (1979) los músculos espásticos no pueden crecer y adaptarse al crecimiento del esqueleto. Sin embargo, como muestra el estudio, es posible mantener el RDM de los músculos aductores de cadera en períodos de estiramiento diarios a través de los programas de bipedestación y dentro de las rutinas diarias de los niños. Con las caderas y miembros inferiores en abducción y en una posición estable y simétrica de tronco, los niños juegan confortablemente y también usan los músculos de sus brazos y tronco. Este aspecto también puede haber ayudado a mantener actividad de los músculos de las piernas en posición alargada y podría haber contribuido a maximizar un equilibrio fisiológico en el crecimiento entre los músculos y los huesos.

La disminución del RDM de la abducción de la cadera es común en los niños con PC nivel III con DE durante el crecimiento (Nordmark et al. 2009). McDowell, halló disminuciones significativas en el RDM de los músculos isquiotibiales y aductores de la cadera en los niños con PC espástica que tampoco tenían antecedentes de cirugía en extremidades inferiores. En este estudio, la media en abducción de la cadera de estos niños de entre 4 y 10 años con nivel III según el GMFCS fue de 25º (McDowell et al. 2012). Sin embargo, en nuestro estudio ningún niño del GE perdió RDM de los músculos aductores siendo la media del RDM a los 5 años de 42º (Macias et al 2015). El mantenimiento de la flexibilidad de los aductores de la cadera en los niños del GE podría estar en relación a la prevención de la típica marcha en tijera que normalmente presentan niños con DE parcialmente deambulantes (Terjensen 2006, Shoreet al. 2012).

Para garantizar el cumplimiento del programa se realizaron visitas al domicilio de los niños del GC y si era necesario en la escuela infantil. Durante las visitas, los padres informaban si tenían algún problema, como la tolerancia del niño, las rutinas del día que usaba en programa, así como los juegos que más les gustaba durante el programa de bipedestación. Con el tiempo, los padres iban informando que sus hijos tenían menos tendencia a cruzar sus piernas, más flexibilidad en el manejo del vestir y desvestir, en el cambio de pañales y estos aspectos fueron lo suficientemente alentadores para fomentar el seguimiento con el programa. Quizás esto significa una constancia para los padres, pero elimina la necesidad de utilizar técnicas de estiramiento tradicionales que pueden ser una carga añadida debido a la cantidad de otras intervenciones terapéuticas que un niño con PC puede requerir.

Este es el primer estudio que contrasta que un estiramiento sostenido de los músculos aductores mantiene su RDM y promueve la flexibilidad muscular utilizando un programa de bipedestación en abducción diario durante 4 años (desde los 12-14 meses hasta los 5 años) (Macias et al. 2015). Los niños crecieron hasta los 5 años sin perder RDM, realizando marcha sin cruzar los pies, sin haber recibido toxina botulínica y manteniendo la flexibilidad de los músculos aductores de cadera para la marcha funcional. Atribuimos estos hallazgos a una serie de razones como: la cantidad de estiramiento diario (70-90 minutos), distribución de la presión simétrica de la cabeza femoral, y al cumplimiento del programa que podría haber sido potenciado por las visitas a domicilio que se realizaron para ayudar a los padres, aspectos que, en conjunto, podrían haber contribuido a los resultados. Hubiera sido también interesante contar con los valores del RDM de los músculos aductores del GC para poder comparar estas variables.

Otro de los beneficios de usar un bipedestador personalizado con yeso es el coste, ya que es significativamente más barato si lo comparamos con los bipedestadores disponibles en el mercado que también permiten la abducción de caderas. Este es un factor importante a tener en cuenta cuando el niño crece y el bipedestador necesita ser reemplazado. El bipedestador de yeso también proporciona un ajuste más personalizado al confeccionarlo con la abducción de cadera adecuada para cada niño en particular, una característica de la que pueden carecer los bipedestadores que están en el mercado.

La bipedestación con soporte es parte de un programa integral en el manejo de las displasias para evitar posiblemente la necesidad de una cirugía de cadera (Hagglung et al. 2007, Pountney et al 2002 and 2009). Algunos autores coinciden en que la deformidad de cadera, luxación y subluxación se podrían reducir si los niños con PC recibieran un manejo postural incluyendo programas de bipedestación junto con otras actividades y recomiendan que el programa se inicie tan pronto como sea posible, de los 12 a 18 meses de edad (Pountney 2002 Hagglund et al. 2005, Stuberg 1992, Hankinson 2002).

Una limitación de este estudio es no tener datos de referencia del PM al inicio del estudio para ambos grupos. Aunque un estudio radiológico en niños con PC al año de vida no justifica la necesidad de la radiación si tenemos en cuenta que la literatura aporta suficiente evidencia que los niños con PC nacen con unas caderas dentro de parámetros normales (Shore et al. 2012).

Necesitamos más investigaciones y estudiar la efectividad de este programa de bipedestación en niños con PC en las formas más severas y sin capacidad de marcha, como los niveles IV y V según el GMFCS que tienen mayor riesgo de desarrollar displasias de cadera. Sin embargo, los resultados de este estudio proporcionan nuevos conocimientos sobre el manejo postural de los niños con PC a través del uso de un programa de bipedestación en abducción y usado diariamente durante los primeros 5 años.

  

Conclusiones

El uso de un programa de bipedestación en abducción aplicado de forma diaria durante 4 años, ayuda a la prevención de displasias de cadera y promueve un desarrollo acetabular simétrico y dentro de valores estables en niños con diplejía espástica con un nivel III según el GMFCS.

El porcentaje de migración de la cadera con peores registros se mantuvo dentro del umbral de valores considerados estables a los 5 años de edad, en la cohorte de estudio, mientras que en la cohorte de comparación estos valores eran indicativos de displasia de cadera.

La realización temprana de un programa de bipedestación en abducción usado de forma diaria durante 4 años en los niños con PC diplejía espástica con un nivel III según el GMFCS, ayuda a mantener el rango de movimiento y la flexibilidad de los músculos aductores.

 

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