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Intervención conjunta con niños y sus familias desde el contexto de Atención Precoz (04/2019) [Nuevo]

autor
Sergi Andreu Gelabert
Psicòleg - Psicoterapeuta CDIAP Baix Camp i Priorat
Tipología del artículo: otros tipos de artículos
   

 

Resumen

Palabras clave 

alianza terapéutica, intervención familiar, simultaneidad de las intervenciones, atención precoz.

En la primera parte del artículo el autor aborda las intervenciones terapéuticas con niños pequeños y sus familias a partir de tres ejes principales, interrelacionados a su vez: 1) La posición que ejerce el terapeuta, y su influencia en la creación y mantenimiento de una alianza terapéutica con los distintos miembros de la familia. 2) La convocatoria de los miembros de la familia con los que se va a trabajar. 3) Intervenciones simultáneas/no simultáneas en base a las convocatorias: cuándo y con qué miembros de la familia se interviene.

En la segunda parte del artículo, el autor se ocupa de intervenciones con niños pequeños y sus familias, en un contexto de Atención Precoz, en las que tienen lugar convocatorias no individuales, sincrónicas y en las que se promueve una colaboración con las familias.

 

Abstract

Key words 

therapeutic alliance, family intervention, simultaneous interventions, Early Childhood Intervention.

In the first part of the article the author approaches therapeutic interventions with small children and their families from three principal points, all interrelated: 1) the attitude adopted by the therapist, and its influence on the creation and maintenance of a therapeutic alliance with the different members of the family. 2) The invitation to members of the family to participate in the session. 3) The simultaneous/not simultaneous interventions: when and with which members of the family take place.

In the second part of the article, the author deals with interventions with small children and their families, in the context of Early Childhood Intervention, in which there are invitations to participate which are non-individual, synchronic and in which collaboration with the family is promoted.

 

A modo de introducción, el autor invita a leer el pequeño texto que sigue el presente párrafo, cuyas imágenes utilizará para ejemplificar e ilustrar algunos de los temas que se desarrollan más adelante. En particular, se utilizará el símil del caballero andante para referirse a la posición del psicoterapeuta que interviene con niños y sus familias, a lo largo del artículo.

El caballero se lanzó a los caminos a lomos de su caballo. Durante los primeros años, puso mucho esmero en adornar su escudo con los colores de su escuela, como veía que hacía el resto de caballeros, aunque con el tiempo comprobó que algunos de los más veteranos, a los que él más admiraba por sus andanzas, tenían su escudo más desdibujado, y que eso no parecía importarles.

Pronto cayó en la cuenta, también, que la armadura que cubría su cuerpo, lejos de garantizar una pretendida invulnerabilidad, limitaba sus movimientos, que parecían encorsetados y artificiosos, por lo que decidió deshacerse de ella pieza a pieza. La parte de la que le costó más desprenderse fue el casco con su visera. Aunque le daba un aspecto imperturbable que le pareció útil durante un tiempo, cuando se avergonzaba por descubrir demasiado tarde que había arrollado molinos tomándolos por gigantes o acudía con demasiada premura al rescate de princesas sin que ellas se lo pidieran…

Por los campos y los bosques encontraba a menudo familias de peregrinos que se cruzaban en su camino. La mayoría no habían leído los libros de caballerías a los que él estaba tan aficionado, por lo que mantenían una prudente distancia al cruzarse con él. Optó el caballero por bajar finalmente de su caballo, en parte por su propia necesidad de mover un poco las piernas, y en parte para poder charlar con las familias con las que compartía el camino. Algunas de esas familias estaban en franca dificultad, opinaba el caballero: A veces los padres cargaban con sus hijos a hombros. Algunos de esos padres eran jóvenes y fuertes, y sus hijos bien pequeños, pero también se encontró a ancianos doblados bajo el peso de más de una generación cuyos pies no habían tocado nunca el suelo. A menudo encontraba a familias dispersas a lo largo del camino, en los que se increpaba a los rezagados para que caminaran más deprisa. En otros casos se hallaba familias totalmente agotadas, paradas en el camino y sin fuerzas para avanzar. Era frecuente oír discusiones sobre el camino a seguir, cuando no sobre el destino a alcanzar. También encontró a un solo adulto (habitualmente mujeres) soportando y cargando con el peso de los niños y con el cónyuge cojeando a su lado, bien agarrado de su brazo. El caballero se fijaba a menudo también en los niños, que no siempre iban a cuestas de los padres. Algunos eran arrastrados por los padres con paso firme, haciendo oídos sordos a su resistencia y queja. En otros casos, veía a niños que hacían a duras penas un paso detrás del otro, con toda la familia colgada de sus hombros, como una gran mochila…

La actitud (o la preparación hacia la acción) del profesional de ayuda –que en el escrito anterior simboliza el caballero– condiciona en buena parte lo que éste va a hacer, cómo lo va a hacer y, no menos importante, con quién va a intervenir. En términos generales, la actitud que simboliza el caballero del cuento cuando baja de su montura, quiere ser respetuosa hacia las familias. Una actitud de respeto y prudencia, en el sentido que una buena intervención empieza antes por observar y escuchar. La prudencia no es entendida como una inhibición de la acción del profesional, si no como un interés sincero por la forma en que las personas con las que se trabaja viven sus dificultades, y no menos importante, qué recursos despliegan para hacerles frente.

Las intervenciones terapéuticas con niños pequeños y sus familias en general, pero también de forma específica desde un servicio de Atención Precoz –donde los terapeutas, del mismo modo que el caballero que acompaña a los peregrinos durante un trecho de su viaje, cuando sus caminos se cruzan, van acompañando a las familias durante un tiempo limitado– se pueden enmarcar más allá del bagaje teórico del terapeuta, sobre tres ejes principales, interrelacionados a su vez.

El primer eje es la posición que ejerce el terapeuta, y su influencia en la creación y mantenimiento de una alianza terapéutica con los distintos miembros de la familia. Lo que hace y dice el terapeuta desde el primer encuentro con la familia delimita esta posición. Los primeros encuentros (y la convocatoria de quién participa en ellos) condicionan especialmente las cuatro dimensiones que configuran la alianza terapéutica (Escudero, V. 2009): enganche en el proceso terapéutico, conexión emocional con el terapeuta, seguridad dentro del sistema terapéutico y el sentido de compartir con la familia. Además de activar –o dificultar– el sistema motivacional de cooperación (Liotti, 1996) mediante un acuerdo de objetivos comunes, la posición que adopta el terapeuta debe tomar en consideración la situación en que se encuentra cada miembro de la familia. En este sentido toma especial relevancia tener en cuenta la dimensión de alianza intra-sistema en el seno de la familia, al margen del terapeuta (Pinsof, 1994).

La adecuación de la posición del terapeuta respecto a la familia tiene que ver también con el ritmo de la intervención: Cuando el terapeuta impone un ritmo demasiado rápido basándose en sus propias expectativas de originar cambios en el funcionamiento de la familia, suele acarrear un riesgo importante para la alianza terapéutica. Puede que esto sea debido a la prisa que el terapeuta se impone con el fin de lograr los objetivos terapéuticos propuestos, o como una forma de reaccionar a la presión que uno o más de los miembros del sistema familiar ejercen con sus expectativas acerca de los cambios que pretenden conseguir como resultado del proceso terapéutico.

En lo que respecta a la posición ejercida por el terapeuta el autor utiliza la metáfora de ir montado a caballo haciendo referencia a los conocimientos teóricos del profesional en su interacción con una familia que acude a él. “Lo que supuestamente el profesional sabe” confiere esta imagen de asimetría respecto de la familia en un primer encuentro. Efectivamente, los conocimientos teóricos acumulados por el profesional lo sitúan en una posición que puede facilitarle una visión de conjunto y de cierta distancia sobre la situación que plantea la familia –de ahí que se utilice el símil de ir montado a caballo, que en un cruce de caminos, encuentra la familia que transita a pie–.

Esta posición asimétrica del “que sabe” viene reforzada a menudo por las expectativas de la familia, que puede acudir en su búsqueda recomendada por antiguos clientes o por otros profesionales de referencia (la derivación a un centro de Atención Precoz suele realizarse mayoritariamente por parte de pediatras, maestras de escuela o educadoras del jardín de infancia, que suelen ser profesionales reconocidas por parte de las familias).

Cuando el profesional no toma en cuenta la especificidad de los recursos, el ritmo y las relaciones que existen entre los miembros de las familias que atiende, es decir, “cuando no está dispuesto a bajarse de su caballo”, corre el peligro de quedar atrapado de forma rígida en una de las posiciones descritas en el triángulo dramático de Karpman (Karpman, 1968):

a) Ejerciendo una posición jerárquica de experto que evalúa, organiza y dirige a los distintos miembros de la familia diciéndoles lo que deben o no deben hacer, el profesional corre el riesgo de quedar atrapado en el rol de Perseguidor, utilizando la terminología de Karpman. Esta posición jerárquica se correlaciona a menudo con la labor que un profesional que trabaja en un contexto asistencial (o de control) puede entender que es la que se espera en su rol de trabajador.

b) El profesional puede actuar basándose en sus percepciones y juicios de valor, tomando partido por intentar equilibrar la posición del miembro del sistema al que considera más débil frente al resto de los miembros del sistema. A menudo eso ocurre cuando se sobreinterpretan las razones por las que actúa cada miembro en relación con los otros sin atender a la circularidad de las relaciones ni establecer una comunicación suficientemente directa con los implicados. En el triángulo dramático de Karpman, esta postura equivaldría a la de Salvador. La actitud paternalista que subyace a esta posición equivale, utilizando el símil antes mencionado, al del jinete que sube a un miembro de la familia en las ancas de su caballo, dejando al resto en el camino. Con demasiada frecuencia, el profesional que asume este papel del salvador elige al niño, y sobre él vuelca sus esfuerzos, entrando en franca competencia con el resto de familiares, que por otro lado pueden sentirse agraviados por el hecho que “no sean capaces de seguir el ritmo de los dos jinetes”.

c) Asumiendo que la actuación del terapeuta es el principal motor de cambio en la situación del paciente identificado, y por lo tanto corriendo el riesgo de ser señalado por miembros del sistema familiar como el principal responsable en el caso de que los cambios no sean los deseados. En ese caso el profesional puede quedar relegado al papel de Víctima, utilizando la terminología de Karpman. Lo que, siguiendo con la metáfora sobre la equitación, equivaldría al jinete que es derribado de su montura. Especialmente grave es la situación de los terapeutas en los que ese cometido “reparador/reeducativo” de su trabajo es compartido no solamente por ellos sino por las familias y sus superiores en la misma institución.

El segundo eje de intervención está determinado por la convocatoria de los miembros de la familia que realiza el terapeuta. Así, en algunos casos se procede a convocar a los padres de los menores cuando éstos son los pacientes identificados para realizar una anamnesis y explorar el motivo de demanda en una primera entrevista. Más adelante puede completarse esta información subministrada por los padres con una sesión de juego conjunta entre los padres y el niño, en el que el terapeuta centra su primera intervención en el sistema familiar desde una posición de observador participante. A partir de entonces, las diversas opciones de convocatorias en las siguientes sesiones constituyen una forma importantísima de orientar las expectativas de los miembros de la familia respecto del tratamiento. Éstas varían si el trabajo se realiza con uno o los dos padres conjuntamente con el niño, o en sesiones individuales con el niño, o bien alternando sesiones únicamente con los padres y sesiones individuales con el niño. El hecho de que los padres compartan con el terapeuta las sesiones de tratamiento o se queden en la sala de espera, es crucial a la hora de comunicarles cuál es el papel que por parte del servicio se espera de ellos, por una parte, y cuál es el papel que la familia puede esperar que desarrolle el terapeuta, por otra.

El tercer eje de intervención, vinculado a la convocatoria planteada por el terapeuta sobre quién debe participar de las sesiones (o el acuerdo al que se llega con las familias), es lo que en este artículo se llamará la sincronía de las intervenciones familiares. Se advierten, en ese tercer eje, una amplia variedad de opciones, que dependen de factores tales como el bagaje teórico del terapeuta, las características del niño y/o de sus padres, las circunstancias por las que está atravesando la familia (padres separados, familias reconstituidas, retiradas de guardia o custodia, etc.) así como los objetivos del tratamiento, el hábito de trabajo que el terapeuta adquiere con su práctica y la cultura de organización y distribución del trabajo que se da en la institución en que éste presta su servicio.

En este sentido, las intervenciones asincrónicas se pueden realizar sobre un mismo sistema familiar pero de forma fragmentada, sobre diferentes subsistemas a lo largo del tiempo que dura el tratamiento. En un contexto de Atención Precoz, es habitual realizar un tratamiento individual con el niño, complementado con entrevistas a los padres en el que el terapeuta informa del desarrollo del programa de tratamiento que se lleva a cabo con su hijo, sobre los resultados de pruebas diagnósticas o la evaluación de los resultados del tratamiento de forma conjunta con los padres, a partir de las observaciones que éstos realizan desde casa o sobre el estado general del hijo.

En algunos casos las intervenciones asincrónicas que incluyan la familia se realizan mediante convocatorias paralelas pero coordinadas: Un terapeuta realiza un trabajo individual con el niño a la vez que tiene puntuales encuentros con los padres, y otro terapeuta es encargado de realizar “el trabajo con los padres”, a partir del cual se pretende intervenir indirectamente sobre la relación que esos establecen con sus hijos, pero a menudo sin la presencia de estos.

Las intervenciones sincrónicas son las que se realizan con la presencia de los padres y los hijos de forma conjunta en el transcurso de la misma sesión. En las intervenciones sincrónicas que un terapeuta realiza con una familia en un Centro de Atención Precoz, por ejemplo, es habitual que los padres puedan ejercer una posición de observador participante, comentando con el terapeuta sus dudas e interaccionando a su vez con el niño, o estableciendo una conversación con el terapeuta (y también con el niño, cuando es posible) acerca de la actividad que el terapeuta y la familia están compartiendo.

También puede hablarse de intervención sincrónica cuando el terapeuta propone una tarea compartida con el niño (a partir de un juego, habitualmente) que se hace extensiva al resto de la familia (incluyendo a los padres y/u otro miembro de la familia que participan en la sesión). En algunos casos la dinámica generada permite también una alternancia de la posición de observador participante entre los padres y el terapeuta (cuando se pide a los padres que lleven ellos la iniciativa de la interacción con sus hijos durante un tiempo, para permitir al terapeuta observarles y posteriormente comentar lo observado conjuntamente, por ejemplo). Entre las ventajas de realizar intervenciones sincrónicas con convocatorias familiares está la oportunidad de observar e intervenir sobre las relaciones entre sus miembros que tienen lugar en el transcurso de la sesión.

Por último, existen metodologías de intervención que comprenden una combinación de sincronía y asincronía: Interaction Guidance (McDonough, S. y otros 2005) y Lausane Trilogue Play (Simonelli y otros, 2012) son un buen ejemplo de ellas. Se utilizan las grabaciones de video de las familias a las que se encomienda una tarea conjunta, para revisarlas posteriormente con los padres. En estas sesiones asincrónicas, en las que no están presentes los niños, el terapeuta analiza y destaca conjuntamente con los padres aquellos aspectos positivos de la interacción de los padres con sus hijos, reforzando y construyendo a partir de los recursos que muestra la familia.

Bajar y subir del caballo

A continuación el autor va a ocuparse de intervenciones con niños pequeños y sus familias, en las que tienen lugar convocatorias no individuales, sincrónicas y desde una posición colaborativa con las familias en un contexto de Atención Precoz. Se mostrarán diferentes ejemplos basados en casos, para ilustrar algunas de las intervenciones. A continuación se presenta un resumen del primer encuentro entre el terapeuta y los padres de Malik:

Viñeta 1

Los padres de Malik, un niño de 3 años, acuden al Centro de Atención Precoz porque la maestra donde el niño ha empezado la escolarización se muestra preocupada por el retraso en el lenguaje de Malik, así como episodios de comportamiento disruptivo y desregulación emocional que también tienen lugar en casa. Los padres conocen el servicio porque su hijo mayor, Mohamed (que actualmente tiene 7 años) fue atendido porque presentaba un retraso global del desarrollo. El padre explica que Mohamed “tiene un cerebro de niño más pequeño en un cuerpo de niño más mayor”, pero que el caso de Malik es distinto. Tanto el padre como la madre se muestran desconcertados por el comportamiento y reacciones de Malik, y lo comparan con su hermana melliza, Najad, que los padres describen como la más capaz e inteligente de los tres.

La pareja explica que cuando los pequeños contaban con un año de edad, la situación económica era desesperada. Tomaron entonces una decisión dolorosa: Decidieron dejar a Malik y Najad a cargo de la abuela materna en Marruecos, donde vive el resto de sus familias de origen. Los padres decidieron que Mohamed se quedara con ellos. Al cabo de un año y medio, cuando la situación económica mejoró por el empleo de la madre, volvieron a traer a Malik y a Najad con ellos de nuevo. Según el relato de los padres, Najad se adaptó rápidamente, mientras que Malik mostraba un comportamiento desconcertante para los padres. Los padres pensaban que Malik echaba en falta a la abuela materna, ya que era la persona con quién el niño había desarrollado un fuerte vínculo.

La familia seguía atravesando una situación económica complicada a causa de la pérdida de trabajo del padre. La madre, 12 años más joven que el padre, era la única que trabajaba, en un empleo físicamente duro y con horarios poco compatibles con la vida familiar. No había familiares cerca ni un círculo de amistades con el que contar como un soporte en la crianza.

El padre, pues, era quien despertaba por las mañanas a los tres hijos, les daba el desayuno y los llevaba a la escuela. El padre reconocía que esta tarea se le hacía especialmente ardua. Como el padre era quien tenía mayor disponibilidad horaria, se le indicó que acompañara a su hijo en las sesiones con el terapeuta. La madre desde un inicio mostró su disponibilidad para venir a las sesiones cuando su trabajo se lo permitiera.

El terapeuta, ya en ese momento, empezaba a plantearse bastantes hipótesis relacionales que podían explicar, al menos en parte, las dificultades sobre las que informaban los padres de Malik. Por una parte el efecto traumático de las separaciones respecto a figuras de apego significativas (con la primera separación al ser acogido por la abuela, pero también en una segunda ocasión al regresar a casa de los padres). El cambio que implicó incorporar de repente a dos hermanos de dos años y medio en la familia debió presentar también sus dificultades para esos padres, que además se encontraban en una situación de vulnerabilidad social importante. Pero el terapeuta retuvo el impulso de “subirse al caballo y empezar a trotar”. Empezó a adaptar su paso y el de su montura al ritmo de la familia, intentando caminar a su lado.

Trabajar a partir de los recursos que están disponibles, puede aplicarse a la convocatoria de las personas que entran en la sala de terapia. Si bien la frecuencia y la duración de las sesiones no son aspectos en los que habitualmente pueda decidir plenamente el terapeuta que no trabaja por cuenta propia, el autor opina que la convocatoria de los miembros de la familia con los que se va a trabajar, debería ser siempre una decisión del terapeuta, y no verse condicionada por las supuestas directrices de la institución en la que trabaja.

Esta opinión se sustenta en la convicción compartida por el modelo relacional sistémico, según el cual la mera convocatoria ya supone una intervención en sí misma. Por eso, las decisiones sobre quién interviene en cada sesión, si se convocan subsistemas diferentes en el transcurso de las sesiones, o la conveniencia de convocatorias individuales, deberían estar motivadas por los objetivos del plan terapéutico que se establezca con la familia.

En el caso específico de un centro de Atención Precoz, en las que las visitas de tratamiento suelen tener una frecuencia regular por criterios de organización eficiente del tiempo de trabajo de los terapeutas, la convocatoria puede ajustarse, en principio, a la organización natural que establece cada familia al acudir con el niño. Algunos padres convienen en acudir juntos de forma habitual, o turnarse. En otros casos, por diferentes motivos, el acompañamiento del niño recae en uno solo de los padres. Se aduce habitualmente que el padre que se ausenta lo hace por razones laborales, aunque no necesariamente sea ésta la razón. De forma implícita, parece asumido por parte de los distintos miembros del sistema familiar, que la persona que acompaña de forma más habitual al hijo y que tiene un contacto más directo con el terapeuta (pero también con el pediatra, la maestra de la escuela, etc.) es el que tiene mayor protagonismo en el cuidado en el día a día del niño. En las parejas heterosexuales, por motivos varios, este papel suele recaer en la mujer.

Así, recoger el modo en que la familia presenta su disponibilidad a trabajar, mediante la presencia de uno solo de los progenitores en el acompañamiento del hijo, o de los dos, es una forma de tomar en cuenta los recursos de los que se dispone en un principio. Ampliar o reducir las convocatorias de miembros del sistema familiar por parte del terapeuta vendrá en parte determinado por la evolución de cada caso. Sobre todo en las sesiones iniciales de tratamiento, el ámbito de trabajo de Atención Precoz ofrece una posición privilegiada al terapeuta para observar interacciones in situ entre padres e hijos, y también para observar patrones relacionales a lo largo de un tiempo y una frecuencia de visitas regular.

La oportunidad para observar e intervenir de forma sincrónica con distintos miembros de la familia a lo largo del tratamiento depende principalmente de la actitud y la forma de proceder del terapeuta. Para eso, el autor mantiene una conversación con los padres en la primera sesión de inicio de la terapia, en el que intenta establecer un contrato verbal en el que expone algunas premisas básicas sobre las que desearía llegar a un acuerdo.

Estas premisas son las siguientes:

  • El terapeuta pide, como regla general, que uno de los dos padres (y cuando es posible, los dos juntos) estén presentes con su hijo en las sesiones con el terapeuta.
  • Según la evolución del caso, se pedirá a los padres variar las convocatorias, citando alternativamente al padre o la madre con el niño y/o incluir a otros miembros de la familia.
  • El terapeuta comunica y argumenta a los padres de forma clara por qué ellos son un recurso indispensable para el trabajo a realizar con su hijo.
  • El terapeuta comparte a los padres su propio papel en el desarrollo del proceso terapéutico. De forma sincrética, el mensaje que se traslada a los padres es el siguiente: “Es más significativo y trascendente lo que pasa entre los padres y su hijo, que lo que pasa entre el niño y el terapeuta”. Por su parte, el terapeuta se ofrece para “prestar su mirada a los padres para que puedan verse a sí mismos en relación con su hijo des de un ángulo diferente al que puede ser habitual en la familia”.
  • Se pactan reuniones con padres sin los niños para valorar conjuntamente el trabajo y los cambios que se vayan desarrollando a lo largo de las sesiones.

Si el autor parte de estas premisas es por el convencimiento de que sea cuál sea la impresión diagnóstica de partida del niño o niña en el inicio de la intervención –incluso en aquellos casos en los que haya una grave afectación en el desarrollo del niño debido por ejemplo, a causas orgánicas comprobadas– los avances en cualquiera de las áreas de desarrollo no tienen lugar de forma aislada “en el interior del niño”, sino en el marco de su contexto relacional más significativo. En especial, en el transcurso de la relación que se establece con las personas con las que se establece el apego.

En este sentido, establecer un mínimo contrato terapéutico que recoja las premisas antes expuestas persigue dos cometidos esenciales:

  1. Favorecer la alianza terapéutica con los padres.
  2. Protección hacia el niño y hacia el profesional.

Hacia el niño, porque trabajar individualmente con él sin la presencia de sus figuras de apego –especialmente en el inicio de la intervención– puede exponerle a un estrés totalmente innecesario.

Hacia el profesional, para evitar una delegación por parte de la familia, lo que conduce al terapeuta a una de las tres posiciones del triángulo dramático de Karpman, tal y como se ha expuesto anteriormente. En la opinión del autor, además, aceptar esta delegación supone que la familia queda relegada a una posición de consumidora de servicios, sin ejercer una participación real en el tratamiento que tiene lugar con el niño.

Ocupándonos de la intervención propiamente dicha, el terapeuta debe ir equilibrando la observación participante con una intervención que sea lo menos intrusiva posible para el niño, y también respecto a la actuación de los padres, en especial en los primeros encuentros. El hecho de que los padres sepan que son observados por el terapeuta, en interacción con sus hijos, conlleva también un estrés importante si estos sienten que pueden ser juzgados por el terapeuta. En este sentido, el autor sostiene como una práctica particularmente contraindicada ofrecer consejos de crianza, no solamente porque la eficacia de ejercer esta práctica sea altamente cuestionable, sino porque implica un juicio velado a los padres. Pero en absoluto esto implica una posición no directiva, como se ilustra en la viñeta siguiente, continuando con el caso de Malik:

Viñeta 2

En la primera sesión con padre e hijo, el terapeuta muestra una caja de juguetes a Malik, mientras su padre está en una silla observando, ya que le comenta al terapeuta que prefiere observar. Cuando Malik, en una jovial exploración de los juguetes, tira un objeto contra el suelo, su padre le reprende duramente y muestra una expresión de dureza en su rostro. Malik se pone a llorar de inmediato, sobresaltado. El padre mira al terapeuta con cara de incomprensión y le dice: “Ves? No sé por qué se pone a llorar… No entiendo esta reacción…” El terapeuta responde que quizás Malik está asustado, -el terapeuta añade además que él mismo se ha asustado un poco también-, por la actuación intrusiva y excesivamente dura del padre. Como el padre le mira sin comprender, el terapeuta le dice explícitamente: “Pruebe a consolar a su hijo, muéstreme como lo hace habitualmente cuando el niño se desregula”. El padre coge al hijo de las manos y le dice parcamente: “Malik, basta”. Malik continúa llorando, mientras el padre se justifica diciendo al terapeuta “Pero si yo no estoy enfadado…” El terapeuta, haciendo un esfuerzo por no abrazar él mismo al pequeño desconsolado, le indica al padre: “Utilice más palabras, háblele de forma más suave, para que su hijo compruebe que usted ya no está enfadado”. Esta vez el padre se inclina al nivel de su hijo y le habla de forma más suave, acariciándole el hombro y el pequeño va tranquilizándose mientras el padre toma un juguete de la caja y se lo acerca. Ya más tranquilo, Malik puede seguir explorando durante el resto de la sesión.

Para el padre de Malik no era evidente que la desregulación emocional que se daba con frecuencia en su hijo, tenía que ver con la relación que se establecía entre padre e hijo. Por su parte, la madre tampoco era consciente de que al llegar a casa y quejarse de dolor de cabeza pidiendo al padre que hiciera algo para que los niños no armaran tanto ruido, el padre se sentía empujado a imponerse de forma autoritaria hacia sus hijos. Malik, con menos estrategias que sus hermanos, a menudo rompía a llorar, exasperando al padre, que no sabía cómo interpretar la respuesta del pequeño. En las sesiones compartidas con la madre sin el padre, ésta pudo caer en la cuenta que Malik reaccionaba mejor si ella se anticipaba y ponía en práctica una respuesta sensible dirigida a su hijo cuando éste se frustraba. El terapeuta subrayaba esta capacidad de la madre y le animaba a actuar de forma parecida cuando estaba en casa con Malik, dedicándole una atención mayor al pequeño en lugar de pedir al padre que interviniera de una forma tan abrupta cuando se producía un conflicto entre los hermanos, por ejemplo.

Las intervenciones sincrónicas promueven una relación entre los padres y el terapeuta que se van hilando de sesión en sesión, y que dan la oportunidad para colaborar de forma cada vez más profunda. Si se crea el clima adecuado, los padres que en un principio suelen estar sentados en una silla de forma respetuosa y expectante pueden animarse a sentarse con sus hijos en el suelo, reproduciendo de forma espontánea aquellas estrategias relacionales más exitosas para el desarrollo de sus hijos. Pero no debe inferirse precipitadamente que en aquellos padres a los que les cuesta ponerse al nivel de sus hijos, por ejemplo, compartiendo juego con ellos, no se operen cambios significativos a un nivel relacional. Este es el caso del padre de Malik, cuyas dificultades para gestionar el estrés que le provocaban las dificultades que veía en su hijo se debían también en parte a su propia historia. Hubiera sido aventurado por parte del terapeuta esperar que ese hombre ofreciera como padre aquello que quizás nunca había recibido como hijo. Se construyó, sin embargo, una alianza terapéutica suficiente entre el terapeuta y el padre de Malik como para recoger algunas demandas explícitas sobre cómo actuar en determinadas situaciones y plantearse alternativas que le fueran útiles a él y a sus hijos. En este sentido, el ejemplo que sigue es ilustrativo de la posición de colaboración que pretende el terapeuta:

Viñeta 3

El padre de Malik, cuando el tratamiento estaba avanzado y se constataba una lenta pero favorable evolución en el niño, tanto en lo referido a su juego, el desarrollo del lenguaje y su capacidad para mantener interacciones más positivas con los adultos, comentó al terapeuta sus dificultades para gestionar a todo el grupo de hermanos. Los tres hermanos a menudo se peleaban o se descontrolaban cuando estaban juntos y a solas con el padre, y el hombre había tomado conciencia que su estilo autoritario acarreaba más problemas que soluciones. El terapeuta propuso invitar a los tres niños y al padre a una sesión. Propuso al padre que se sentara al lado del terapeuta y observaran juntos cómo se organizaban y jugaban los tres hermanos. Pronto se desencadenó un conflicto cuando la hermana quiso quitar el camión de juguete con el que Malik había empezado a jugar, a lo que Malik empezó a llorar y empujar a la niña. El padre se revolvió nervioso en la silla hasta que el terapeuta comentó con él si le parecía adecuado intervenir y de qué forma. Cuando el terapeuta se mostró de acuerdo con la decisión del padre, éste se relajó y comentó a la hermana que Malik había cogido el camión él primero, y que debía preguntarle si quería jugar con él. Malik quería jugar solo, por lo que el padre indicó a la hermana que podía jugar con su otro hermano. El terapeuta felicitó explícitamente al padre por su intervención, que había realizado sin mostrarse amenazador con los niños. Los niños siguieron jugando hasta que Malik mostró interés por el juego que compartían los hermanos, por lo que se dirigió a su padre. El padre dijo a los hermanos que debían dejar jugar a Malik y el terapeuta propuso que indicara a Malik que pidiera a sus hermanos si podía jugar. EL padre le dio esta indicación a Malik y el niño se acercó a la hermana y el hermano mayor, dando lugar a una pequeña discusión entre los tres. El terapeuta aconsejó en voz baja al padre que esperara a ver como se resolvía la disputa, ya que éste se veía otra vez impelido a actuar. El terapeuta se mostró confiado en que los dos adultos sabrían reconducir la situación si la discusión empeoraba, y el padre aceptó. Los hermanos mayores decidieron dejar jugar a Malik si él aportaba también en el juego el camión, con lo que se resolvió la disputa cuando Malik aceptó. El padre y el terapeuta pudieron continuar admirando la forma en que Malik y sus hermanos iban desplegando sus propias estrategias, sin que fuera necesaria la intervención de los adultos. Al finalizar la sesión, el padre indicó con serenidad que era conveniente recoger entre todos los juguetes con los que habían estado jugando y los niños colaboraron tranquilamente.

La coherencia entre el discurso que el terapeuta comparte con la familia y su práctica en la sesión es un elemento esencial para fortalecer la alianza terapéutica en las intervenciones sincrónicas con la familia. Así, si el autor sostiene que lo más importante para el cambio es lo que tiene lugar entre el niño y sus figuras de apego, y en menor medida lo que tiene lugar entre el niño y el terapeuta, debe haber una coherencia en las convocatorias sobre quién debe participar en la sesión. Este aspecto tiene además unas implicaciones sobre el rol y la actuación del terapeuta, que se coloca en una posición secundaria a lo largo del proceso de intervención, cediendo el protagonismo a la interacción entre el niño y sus figuras de apego.

Las intervenciones sincrónicas con niños y sus familiares (especialmente cuando se trata de la primera infancia, como los que típicamente son atendidos en un centro de Atención Precoz, aunque también son extensibles a niños con más edad) aportan una apertura del foco de visión del terapeuta que puede ayudar a una comprensión más amplia de lo que sucede.

En algunos casos las convocatorias familiares pueden dar lugar a que los padres, aún sin quererlo, invadan el espacio terapéutico con sus propias dificultades. A menudo, cuando esto sucede, el terapeuta puede sentir incomodidad, porque siente que los adultos “están robando” un tiempo que “pertenece” al niño. El manejo de determinadas situaciones con padres que se encuentran en situaciones de grave dificultad, y que aparecen a menudo de forma intrusiva en el espacio terapéutico, puede ser complicado. Es el caso, por ejemplo, de una madre que dio una bofetada a su hijo en la sala de terapia en presencia del autor, al perder el control ante su propia dificultad para manejar su estrés en la relación con el niño. Lo que el terapeuta averiguó en este caso fue que esta escena se repetía a menudo fuera de la sala, en la vida cuotidiana del niño. La actuación de la madre permitió que el terapeuta pudiera abordar directamente este tema, en la misma sesión y en las siguientes, basándose en una observación concreta y no sobre conjeturas. Si se hubiera dejado fuera de las sesiones a esta madre pretendiendo realizar un trabajo individual con el niño, el autor duda de que esto hubiera tenido ningún efecto significativo en el día a día del pequeño. El hecho que los padres tengan graves dificultades personales que afecten a la crianza de sus hijos no es un motivo, al parecer del autor, para no trabajar conjuntamente con ellos en las sesiones terapéuticas con sus hijos. Por supuesto, este principio no es excluyente de la conveniencia de trabajar paralelamente con los padres algunos aspectos, sin los niños presentes.

Por último, en algunos casos puede ser conveniente que además de la participación de los padres, se convoque a otras figuras relevantes del sistema familiar amplio en la sesión. Una mención importante merecen los casos en los que se convoca a miembros de la familia de origen de los padres en la sesión. Este es el caso de Pedro, expuesto a modo de conclusión:

Viñeta 4

Cuando Pedro, con 3 años, empieza a ser atendido en el centro de Atención Precoz, presenta un retraso evolutivo global en casi todas las áreas de desarrollo. Su figura de vínculo principal es su madre, Ester, de 38 años de edad y procedente de Colombia. A Ester le diagnosticaron una depresión hace años, por lo cual recibe un tratamiento farmacológico. Durante casi un año se trabaja semanalmente con la familia y Pedro de forma sincrónica en las sesiones, con la participación de la madre Ester e intermitentemente con la presencia del padre, que ocupa un lugar periférico en la crianza de su hijo. Éste excusa su presencia por motivos laborales y de salud. Pedro va mejorando en todos los aspectos, en buena parte, además del trabajo realizado conjuntamente con la madre, por la sensibilidad y el trabajo que realiza la tutora de la escuela, donde Pedro inicia su escolarización, tanto con el niño como con los padres. En una de las coordinaciones que establecen la tutora y el terapeuta, ésta subraya la mejora en el comportamiento del niño (que se frustra y se desorganiza habitualmente en casa, en la escuela y en el transcurso de las sesiones en el servicio de Atención Precoz), debido a la presencia, durante los dos últimos meses, de la abuela materna del niño en la casa, que ha viajado desde Colombia para dar soporte a su hija Ester.

La abuela acompaña al niño y a la madre en la siguiente visita, e informa que en pocas semanas deberá regresar a Colombia, ya que allí tiene otros hijos que también precisan de ella. En la sala de espera, Pedro está chillando y llora disgustado por algún incidente que ha tenido lugar con su madre anteriormente, y que el terapeuta desconoce. El terapeuta decide pedir a las dos mujeres que le acompañen con Pedro a la sala de terapia.

Una vez allí, Pedro se desregula aún más y lanza los juguetes en el suelo, envuelto en llanto, visiblemente agitado. Ester no le dice nada y aparta la mirada de su hijo. Al terapeuta le da la impresión de que Ester se encuentra muy incómoda en esta situación. La abuela se sienta en una silla y tampoco interviene, aunque mira apenada a su hija y a su nieto. El terapeuta realiza la siguiente intervención, dirigiéndose a Ester:

Parece que Pedro necesita ayuda porque no consigue salir él solo del estado en que se encuentra. En esta sala, la persona más importante para Pedro, y quien mejor le conoce, es usted”. El terapeuta dice esto tomando asiento al lado de la abuela, que escucha atentamente. El terapeuta le pide a Ester que le muestre cómo consigue consolar a Pedro cuando están los dos solos, por ejemplo, cuando se da una situación como esta en casa. Ester contesta que a veces Pedro acepta su abrazo y que esto le ayuda a calmarse. El terapeuta anima a Ester delante de su madre diciendo que le parece una idea excelente, y le invita a probarlo añadiendo “Si con usted, Ester, no funciona, mucho menos funcionará con la abuela o conmigo”. Cuando Ester coge en brazos a Pedro sentándose en el suelo, al nivel del niño, Pedro se deja abrazar y su llanto va disminuyendo de intensidad. El terapeuta propone: “¿Quizás ayudará a Pedro que usted le hable con un tono de voz suave, como hemos comprobado en sesiones anteriores que hemos compartido juntos?

Ester empieza a hablar a Pedro en un tono de voz dulce y el niño se relaja completamente, en brazos de su madre, y deja de llorar. Los tres adultos pueden mirarse con alivio, y el terapeuta aprovecha para sonreír a la abuela y hablar con ella de lo importante que son las madres para sus hijos, enfatizando la forma en que Ester “se ha hecho cargo de la situación”. Mientras tiene lugar la conversación, Pedro pide a su madre jugar con unos animalitos de plástico de una granja de juguete que el terapeuta ha dejado a la vista. El terapeuta sigue hablando con la abuela sobre los dos meses en que ha estado ayudando a su hija con Pedro, y le pregunta por sus otros hijos. La abuela cuenta que éstos viven en Colombia, y que tiene que regresar en breve para ayudar también con los otros nietos. El terapeuta le pregunta a la abuela sobre la opinión que tiene sobre lo que está viendo, ya que los dos están contemplando como mamá e hijo van armando la granja y colocando los animales de juguete, colaborando gentilmente los dos. La abuela de Pedro se dirige a su hija: ”Yo veo bien que juegues así con Pedro. Pienso que os ayuda a los dos. Quizás ahora estás jugando como no pudiste hacer de pequeña”. Cuando el terapeuta le pide una aclaración sobre esta apreciación, la abuela responde que ella tenía que trabajar duro para tirar la familia adelante porque tenía muchos hijos y estaba sola, no tuvo tiempo para jugar con su hija como ve que está haciendo ella con Pedro. Si pudiera volver al tiempo en el que Ester era pequeña, a la abuela le gustaría haber pasado más tiempo con ella, y jugar con ella como está haciendo Ester con Pedro. Ester se emociona al oír estas palabras de su madre. Cuando la abuela confirma al terapeuta que ella piensa que su hija “ahora está haciendo las cosas bien con Pedro”. Ester se siente legitimada y reconocida. El resto de la sesión prosigue de forma agradable para la madre y su hijo, que tiene en cuenta a la abuela y al terapeuta mostrando lo que hacen sus animales de la granja. Pedro termina la sesión tranquilo, ayuda a recoger juntamente con su madre, y se va cogido de la mano de Ester, seguidos de la abuela, despidiéndose cortésmente del terapeuta.

 

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