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Cuidados posturales del recién nacido pretérmino en UCI neonatal de “Hospital de la Santa Creu i Sant Pau” Barcelona (05/2012)

autor

Silvia Vicente Pérez

Enfermera en Neonatología.

   

Resumen

Palabras clave 

Prematuro, Pretérmino, Cuidado postural, Contención.

Los recién nacidos prematuros están expuestos durante largo tiempo a factores estresantes en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Los Cuida­dos Centrados en el Desarrollo y la Familia son un modelo de atención que individualiza los cuidados según las necesidades de cada niño. Una de sus es­trategias para disminuir tanto el estrés como posibles problemas secundarios a la mala posición, es el cuidado postural. Los profesionales que trabajamos con ellos poseemos una herramienta importante para aumentar su confort y prevenir deformidades. El cuidado postural también colabora con los demás tratamientos ya que disminuye el gasto de energía por parte de estos pacientes y, por tanto, la pérdida de calor. Ayudar a sus padres a participar en los cui­dados de su hijo y enseñarles cómo posicionarlos les ayudará a sentirse más útiles en el proceso de cura de su hijo. Es importante colocar al recién nacido correctamente para prevenir deformaciones musculoesqueléticas que perju­diquen su posterior deambulación. Para todo ello se confeccionó el protocolo de cuidado postural del recién nacido pretérmino en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y así unificar criterios para mejorar el bienestar de estos bebés.

Abstract

The newborn preterm infants are exposed for a long time, in which continue maturing their functions, to stressors in units of care neonatal ausgebaut, in­fluencing its maturation. Centered Care and Family development are a mo­del of individualized attention that each child care as needed.One of their strategies to reduce both stress as possibles secondary problems to malposi­tion, is the postural care. The neonatal unit professionals have an important tool to make the process less painful. Positioning also collaborates with other treatments that reduce energy consumption, and therefore the loss of heat. Help parents to participate in these care and teach them to position it, makes them feel useful in the process of healing of his son. It is important to place the newborn premature correctly in the incubator to prevent musculoskeletal deformities that alter its subsequent ambulation. For all these factors, was per­formed a Protocol on care posture in the “Santa Creu i Sant Pau” hospital.

Introducción

En los últimos años, los avances tecnológicos han contribuido a mejorar la su­pervivencia de los recién nacidos prematuros. Lo que nos hace plantearnos a los profesionales de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) si podemos mejorar los cuidados que reciben estos pacientes para disminuir no sólo la mortalidad sino también la morbilidad de éstos. En los años 80, la Dra. Heidelise Als ya propone la teoría sinactiva (10, 14), para interpre­tar las conductas del recién nacido y poder ajustar nuestros procedimientos. NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) es un programa de evaluación neonatal, realizado por profesionales entrenados en el neurodesarrollo, cuyos objetivos son disminuir los factores estresantes, estructurar las actividades e implicar a la familia como cuidadora principal del hijo (17). Los Cuidados Centrados en el Desarrollo y la Familia (CCDF) son un modelo de atención basado en esta filosofía de cuidado, que pretende mejorar el desarrollo cerebral y el resultado final del desarrollo previniendo la sobrecarga tóxica sensorial en un sistema nervioso inmaduro (29). El Cuidado Postural (CP) es uno de los aspectos que implementan los CCDF. (10)

Desarrollo

En circunstancias normales, in útero, el feto está protegido de las presiones extrínsecas por el líquido amniótico, allí es liviano, puede cambiar frecuente­mente de postura y de posición. Cuando nace, está privado de esta protección y expuesto a la influencia de la gravedad que domina su débil musculatura y que le presiona estáticamente sobre las superficie donde descansa. (11, 18, 19). A partir de este momento, el recién nacido recibirá estímulos como: rui­do, luz, dolor (15), y posiblemente no sea capaz de combatirlos por sí mismo debido a su inmadurez neurológica o su estado de salud. La adecuada posici­ón de un bebé prematuro en la incubadora favorece su adaptación al medio, le permite obtener límites que ayudan a su autorregulación y a su vez a la organización de la conducta, favorece su termorregulación y disminuye los movimientos antigravitatorios (12). Por tanto, le ayuda a optimizar la energía que es necesaria para mantener sus funciones vitales y contribuye como tera­pia no farmacológica para aliviar el dolor (18).

El ruido, la luz, el dolor, la fuerza de la gravedad... son factores a los que probablemente estén sometidos los prematuros en las unidades neonatales. Por ello, es importante conocer las respuestas fisiológicas de éstos frente al estrés y minimizarlos (29). Para detectarlos, la observación será la mejor her­ramienta (19).

SIGNOS DE ESTRÉS:

  • Cambios de coloración.
  • Movimientos de ojos sin contacto visual.
  • Desviación de la mirada del estímulo.
  • Fruncir el ceño.
  • Apretar los labios.
  • Salivación exagerada.
  • Bostezos.
  • Náuseas.
  • Torsión de extremidades.
  • Separación de los dedos.
  • Hiperextensión del tronco.
  • Alteración de FC, FR y Saturación de oxígeno.
  • Hipotonía.

 

          SIGNOS DE AUTORREGULACIÓN:

                                                                      

  • Coloración estable.
  • Sonrisa.
  • Succión intensa. Hipo.
  • Cubrirse los ojos con las manos.
  • Movimientos mano-boca, mano-mano.
  • Posición en flexión.
  • Signos vitales estables.
  • Sueño evidente.

(16,5,2,14,11)

Debemos estar atentos a la comunicación no verbal de estos pequeños. Una separación de los dedos “en abanico” o un bostezo pueden estar indicando que:-¡paremos!- en nuestro procedimiento.

En el recién nacido inferior a las treinta semanas de gestación, su tono muscular es flácido, sus movimientos espasmódicos y sus extremidades estarán en extensión. Aproximadamente hacia las 32 semanas de gestación aparece una discreta flexión de extremidades inferiores y hacia las 34 la flexión com­pleta de éstas. Por otro lado, la posición “mano con mano” ya se da entre las 14 y las 16 semanas de gestación, lo cual demuestra la posición que hemos de proporcionar para dar mayor confortabilidad en la unidad neonatal (1).

Técnica:

El decúbito supino: es la posición necesaria en ocasiones para intervenciones del equipo, sin embargo no es demasiado cómoda para el bebé prematuro. Es aconsejable colocar las rodillas flexionadas, la cabeza alineada con el cuerpo para evitar fluctuaciones de la presión intracraneal, y los pies dentro de un nido de ropa. Son de ayuda los rulos laterales para prevenir la abducción y rotación externa de caderas (21,9). Será opcional un cojín occipital siempre teniendo en cuenta no dificultar la entrada del aire por la vía respiratoria.

El decúbito prono: facilita la oxigenación y disminuye el reflujo gastroesofági­co, pero nos ayudaremos de la monitorización de los signos vitales; es acon­sejable utilizar un cojín interescapular para evitar la retracción de hombros y favorecer la sensación de abrazo.

El decúbito lateral: es la posición más conciliadora para el bebé prematuro porque permite la exploración del entorno y la actividad mano-boca además de facilitar la flexión; es aconsejable acercar las manos del bebé para evitar la retracción escapular (21).

El material que se utiliza para confeccionar los nidos de ropa en la UCIN de HSCISP es: toallas, sábanas y algún dispositivo comercial ya confeccionado. Debe haber libertad de movimientos y permitir la exploración del entorno.
Es importante saber detectar el momento adecuado para realizar una ma­nipulación o cambio postural e iniciar la maniobra lenta y progresivamente, favoreciendo la flexión, utilizando las dos manos y evitando el arqueamiento y así las conductas de desorganización (8). Si es posible, se manipulará entre dos personas. Al finalizarlo, se debe permanecer junto al bebé unos minutos y despedirnos dulcemente hasta la próxima vez (8).

Evitar deformidades:

La deformación resulta de la posición persistente del niño. Dice P. Dunn en 1991 (27): “Los niños muy prematuros, de menos de 28 semanas de edad de gestación, son muy vulnerables a la deformación mecánica debido a la plasti­cidad de su esqueleto, la hipotonía y debilidad de sus músculos y a la rapidez con que están creciendo”.

Una de las deformidades más habituales en los recién nacidos que per­manecen en la incubadora es la escafocefalia (elongación del diámetro ante­roposterior del cráneo debido al decúbito lateral de la cabeza) (12). Por otro lado, la posición extensora y asimétrica entre cuello y tronco, la disminución del diámetro anteroposterior del tórax por una posición prolongada en supi­no, la rotación externa de caderas y la aducción de hombros pueden producir alteraciones posteriores en la marcha, dificultad para mantener la alineación corporal y dificultad para llevarse la mano hacia la boca (posición conciliado­ra en el recién nacido) (11,19).

Grenier observó que el apoyo prolongado de los prematuros en posición prono resulta en un aplanamiento del cuerpo que llamó “en rana”, atribuida al acortamiento de los músculos iliopsoas y adductor brevis, especialmente en los niños con patología neurológica. Esto es evitable mejorando la postura, supino, prono y de lado. Es importante realizar cambios posturales de manera individualizada para evitar deformidades ya mencionadas (15, 13, 3).

El control postural y el desarrollo motor del niño dependen del “estado” decon­ciencia dormido o despierto (Prechtl, Beintema, Brazelton) (28), el ambiente, la biomecánica y la tarea motora en sí misma. La actividad espontánea es impor­tante: cambios de posición, movimientos de la cintura escapular y pelvis, cabeza y extremidades, cambios de apoyo y de posición -más o menos organizados-. El soporte postural afecta al inicio y la ejecución de los movimientos.

Beneficios y efectos fisiológicos

Existen una serie de beneficios a nivel fisiológico por parte del cuidado postu­ral: la función respiratoria se ve favorecida por un aumento de la complianza pulmonar en la posición de prono (22), se evitarán fluctuaciones excesivas de la presión intracraneal con rulos de ropa contralaterales ( 22, 20) y también es útil para la prevención del dolor en la práctica de procedimientos, debido a la reducción de estímulos nocivos y directamente al bloquear la transmisión nociceptiva (18). El uso de nidos de contención reduce la pérdida de calor y de líquidos, disminuyendo así la irritabilidad e hipercinesia y favoreciendo el crecimiento ponderal (18). Enseñar a los padres del recién nacido a hacerse partícipes de su hijo les hará sentirse cuidadores principales de su hijo y me­jorará el vínculo con él.

El prematuro está sujeto a la fuerza de gravedad allí donde esté apoyado. Es necesario prevenir anormalidades neuromusculares y posturales, realizar cambios regulares de postura en posiciones funcionales, según cada niño y mantener la función neuromuscular y osteoarticular normal, promoviendo el desarrollo de la actividad motora espontánea y funcional.

Cabe prestar atención al desarrollo simétrico y detectar el exceso de extensi­ón que interfiere con el control postural en niños con daño neurológico. El pobre control postural, de causa muscular o neurológica o simplemente asoci­ado a la prematuridad y a los cuidados neonatales, influye en el desarrollo de la motilidad y de la simetría.

La plasticidad musculoesquelética del recién nacido pretérmino es un arma de doble filo; puede ser útil para promover la formación de articulaciones pero también se pueden producir asimetrías y deformidades si ignoramos las técnicas de cuidado postural en el periodo neonatal (21, 23).

Este cuidado (CP) es un elemento fundamental para el desarrollo de los bebés prematuros y es una herramienta útil para los profesionales que trabajan en las UCIN (15, 4), y para aquellos que posteriormente seguirán la evolución de estos niños a nivel psicomotor y conductual, con los que formamos equipo.

En la unidad de neonatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en el año 2007, se confecciona un protocolo de cuidado postural de los recién nacidos prematuros (31). Su finalidad es unificar criterios en los profesionales que colaboran en la unidad para: favorecer su estabilidad fisiológica, dismi­nuir el estrés al que están sometidos, evitar deformidades musculoesqueléticas que puedan desencadenar problemas motores a largo plazo y enseñar y hacer partícipes de estos cuidados a sus padres (7, 11), que ya colaboran con noso­tros en muchos aspectos.

Discusión

Los recién nacidos prematuros tienen mayor riesgo de alteraciones del desar­rollo neurológico en relación a los recién nacidos a término. La calidad de las experiencias precoces altera la función y la estructura cerebral (26, 30). El estrés aumenta con la intrusión de los procedimientos en las UCIN, por tanto, es importante conocer las respuestas fisiológicas al estrés y minimizarlo. El cuidado postural del recién nacido prematuro en la incubadora contribuye a una mayor conciencia por parte del equipo sobre el nivel de estrés del niño, y a su vez, ayudar a encontrar al bebé su estado de calma con mayor facilidad.

Los cuidados neonatales son de crucial importancia en su evolución tanto a corto como a largo plazo. De ahí la necesidad de formación y unificación de los equipos.

En España, existe un interés creciente por los CCDF para los que son imprescindibles una continua sensibilización y difusión de la aplicación de estos cuidados. La Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital de Sant Pau forma parte de los centros que tienen incorporados estos cuidados en España. La aplicación de estos cuidados no es difícil ni precisa de grandes inversiones económicas, sino de participación, formación y esfuerzo para im­plantar medidas de mejora en el beneficio de los recién nacidos prematuros y de su familia.

Bibliografia

(1) Bastias Lemp, R.: “Kinesiología neonatal”. I Jornadas Nacionales de enfermería neonatal 20 y 21 oct. 2005. Recuperado el 3 noviembre 2007 en http://www.presentaciones.sochipe.cl/módulos.php(paper)     

(2) Castro, C.; Campos, R.: “Posicionamiento”, 2005. Recuperado junio 2008 en http:// www.prematuros.cl/webdiciembre05/posicionamiento.htm

(3) Canceller Benito, F.; Leal de la Rosa, J.: “Relación entre posición supina para dormir de los lactantes y plagiocefalia posicional; consideración de otros factores etiológicos para su prevención y tratamiento”. Grupo de trabajo por el estudio y la prevención de la muerte súbita del lactante de la Asociación Española de Pediatría. Recuperado 2 junio 2007 en http:// www.aeped.es/gepmsl/plagiocefalia.htm

(4) Console,V.; Raimondi, AM.; Carabelli, L.; Ghirello, M.: “No solo tecnología, el cuidado del neonato”. Recuperado junio 2006 en  http://www.careperinatologia.it/archivio/works/disfunzioni.html

(5) Elena Larée, M.: “Ambiente terapéutico del recién nacido prematuro en una UTI neonatal”. En: Neonatología. 33, págs. 231-235.

(6) Davison, A.; Rapisardi, G.: “Assistenza allo sviluppo neurocomportamentale del neonato in terapia intensiva”. Centro Brazelton. Firence. Ospedale pediatrico Meyer, 2003.

(7) Guerra Moreira, T.: “Cuidados para el recién nacido prematuro; el enfoque desde la fisioterapia”. Brasil, 2002. Recuperado en  http://www.prematuros.cl/fisiatría/fisioterapia.htm.

Actualizada 2/12/2002.

(8) Gargallo Monforte, E.: “Importancia de los cuidados posturales para un buen desarrollo neonatal”. Aula: Cuidados centrados en el desarrollo neonatal. Comunicación oral, 2007.

(9) Grenier, A.; Hernandorena, X.: “Prevéntion de la déformation orthopédique des hanches chez le nouveau-né à risque”. En: Motricité cérébrale, 17,1996, págs. 136-146.

(10) García Sánchez, P.: “Cuidado neonatal con atención al desarrollo”. Rev. Española de pediatría, 58-01, 2002, págs. 28-36.

(11) Fernández Dillems, MP.: “Intervención sensorio-motriz en recién nacidos prematuros”. En: Revista electrónica (en línea), DOI. Vol. I, núm.1, 2007.

(12) www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_craniofacial_sp/dfrmplag.cfm “Las anomalías craneofaciales: plagiocefalia deformacional”. Actualizada 2004.

(13) Ibarra Fernández, A.J.: “Manual de enfermería en neonatología. Manejo básico del prematuro”, 2006. Recuperado el 2 de junio 2007 en http://www.aibarra.org/Neonatología/capítulo3/default.htm. Actualizada 1/08/ 2007.

(14) Marques dos Santos, V.; Lidia, M.; Ibarra Fdez.; A.J.: “Medidas de Seguridad y confort”, Cap.12, 2006. http//www.eccpn.aibarra.org/temario/sección/capítulo 12. Actualizada 6/12/2007.

(15) Mateo Prieto, AI.: “Una alternativa a planes de cuidados estandarizados”. En: Tribuna sanitaria, 2005, págs. 13-16. www.codem.es/tribuna/ptribuna.asp/noticia 188.

(16) Orejón Arenas, MJ.; Rodríguez Dolz, MC.; Pérez García, MC.; Gimeno Donat, E.; Barberà Ventura, MC.; Cabañas Mejías, MI.: “El Kunasutra neonatal”. VIII Simposio Internacional de Neonatología. II Jornadas de Enfermería neonatal. Hospital de Cruces, Bilbao. Comunicación oral, 2008.

(17) Perapoch López, J.;Linde Sillo, MA.; Cano Ochoa, MJ.: “Un camino hacia los cuidados centrados en el desarrollo”. XIX Congreso Español de Medicina Perinatal 2-4, San Sebastian, 2003.

(18) Pérez Villegas, R; Villalobos, E.; Aguayo, K.;Guerrero, M.: “Valoración y estrategias no farmacológicas en el tratamiento del dolor neonatal”. En: Rev cubana Pediatr, 2006, 78 (3). Recuperado junio 2007.

(19) Policlínico de seguimiento de prematuros. “Cuidados de enfermería del recién nacido menor a 1000 gramos”. Servicio de Neonatología H. Puerto Montt, 2003. Recuperado diciembre 2007 en http://www.prematuros.cl/postweb/poliseguimientomenor1500.html.

(20) Ravindra, Y.; Bhat Æ Jaana, A.; Leipa¨ la¨Gerrard, F.; Rafferty Æ Simon Hannam Anne Greenough.: “Survey of sleeping position recommendations for prematurely born infants on neonatal intensive care unit discharge”. En: Eur J Pediatr162, 2003, págs. 426-427. DOI 10.1007/s00431-003-1191-1. Recuperado 18 noviembre 2002. Aceptado: 21 enero 2003 / Publicado online: 27 marzo 2003.

(21) Sweeney, J.; Gutiérrez, T.: “Musculoeskeletal implications of preterm infant positioning in NICU”. En: Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 16 (1), 2002, págs. 58-70.

(22) Torrioli, MG.; Matricardi, S.: “Le care posturale nel neonato pretermine”. Ponencia Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, 2004.

(23) Tortorolo, L.:La terapia fisica respiratoria e le care posturale in terapia intensiva neonatale. A. Gemelli di Roma, 2004.

(24) Perapoch López, J.; Pallás Alonso, C.R.; Linde Sillo, M.A.; Moral Pumarega, M.T.; Benito Castro, F.; López Maestro, M.; Caserío Carbonero, S.; de la Cruz Bértolo, J.: “Cuidados centrados en el desarrollo. Situación en las unidades de neonatología de España”. En: An Pediatr,Barc, 2006; 64(2), págs.132-139.

(25) Robinson, L.D.: “An organizational guide for an effective development program in the NICU”. JOGNN, 2003; 32, págs. 40-47.

(26) Als,H.; Duffy, H.; McAnulty, GB.; Rivkin, MJ.;Vajapeyam, S.; Mulkern, RV et al.: “Early experience alters brain function and structure”. En: Pediatrics, 2004; 113, págs. 846-57.

(27) Dunn, PM.: Commentary. “Postural deformation of the newborn”. En: Archives of Disease inI Childhood, 1991;66, 801.

(28) Brazelton, TB.: “Neonatal behavioural assessment scale”. En: Clinics in Development Medicine, 88, London. Blackwell Scientific Publi, 1984.

(29) Ginovart, Galiana G.: “Cuidados Centrados en el Desarrollo, un proyecto común”. En: Aloma: revista de psicologia, ciències de l’educació i l’esport, ISSN 1138-3194, núm 26, 2010, págs. 15-27.

(30) Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health, Committee on Early Childhood, Adoption, and Dependent Care, and Section on Development and Behavioral Pediatrics. “Early Childhood adversity, toxic stress, and the role of paediatrician: translating development science into lifelong health”. En: Pediatrics. Published online December 26, 2011; DOI: 10.1542/peds.2011-2662.

(31) Prats De Alos-Moner G., Cuervo Fernández L., Vicente Pérez S.Protocol de cures posturals de recent nascut preterme. Infermeres de la Unitat de Neonatologia de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2007.

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